尿失禁可以发生在任何年龄及性别,尤其是女性及老年人。尿失禁除了令人身体不适,更重要的是,它会长期影响患者的生活质量,严重影响着患者的心理健康,被称为“不致命的社交癌”。每年6月的最后一周被世界卫生组织设立为“世界尿失禁周”,以引起大家的重视。一、什么叫尿失禁?定义:由于各种因素导致尿液不能控制而自行流出尿失禁,是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力,使尿液不自主地流出。尿失禁按照症状可分为充溢性尿失禁、无阻力性尿失禁、反射性尿失禁、急迫性尿失禁及压力性尿失禁5类。 尿失禁的病因可分为下列几项:①先天性疾患,如尿道上裂。②创伤,如妇女生产时的创伤,骨盆骨折等。③手术,成人为前列腺手术、尿道狭窄修补术等;儿童为后尿道瓣膜手术等。④各种因引起的神经原性膀胱。二、尿失禁对生活有何影响?严重影响个人卫生出现自卑心理出现焦虑烦躁限制个人的活动严重者可造成皮肤炎,皮肤感染和反复泌尿系感染 因尿失禁困扰而改变了生活方式 不能从事自己喜爱的运动 因此改变了自己的生活方式 不能正常工作 每天需要护垫 因此而远离社会 压力性尿失禁困扰是导致患者生活质量下降最为常见的原因 长期严重逸尿导致外阴皮肤湿疹 长期逸尿导致反复泌尿系感染三、尿失禁分为哪几类?1、真性尿失禁2、假性尿失禁(充盈性尿失禁)3、急迫性尿失禁4、压力性尿失禁在中国,每3名成年女性中就有1人存在尿失禁。压力性尿失禁较常见,尤其在女性患者中高达50%以上。尿失禁是影响老年人生活质量最常见的病因之一压力性尿失禁的患病率为 39.34%(284/722),占尿失禁患者的一半以上,但由于医学知识缺乏及传统观念的影响,女性压力性尿失禁就医倾向非常低,仅有10.92%的女性到医院就诊。三、什么叫压力性尿失禁?定义:由于盆底尿道括约肌松弛,在腹压增加时出现尿液不自主的经尿道逸出。定义:腹压增加时,不自主漏尿。多数女性尿失禁患者不就医其实“漏尿”在很多中老年女性中是一种非常普遍的现象。在每个人体内都有 一道控制小便的“阀门”,很多中老年女性由于当骨盆底肌肉松弛无力时,“阀门”对尿道 的控制力就会减弱,如果遇上腹腔压力突然增大的姿势,比如大笑、打喷嚏、加速疾走、提 重物,就会不由自主地“漏尿”,医学上称之为“压力性尿失禁”。四、压力性尿失禁的病因年龄:高于45-55岁生育:次数、初次生育年龄、生产方式、胎儿大小盆腔脏器脱垂:盆底支持组织变弱肥胖种族和遗传雌激素下降、子宫切除术、吸烟、高强体力活动很多女性由于妊娠多产妇造成会阴肌肉松弛,影响尿道控尿能力;盆腔手术、阴道手术 引起盆腔正常解剖结构改变,导致尿道控尿能力减弱;中年以后妇女雌激素水平下降,盆底 肌肉松弛,尿道粘膜萎缩以及过度肥胖或长期便秘,腹压增加,导致对盆底支持结构压力过大等原因都会造成压力性尿失禁。五、压力性尿失禁有哪些临床表现?女性多见咳嗽,大笑,跑跳甚至快步行走等导致腹压增高而出现逸尿。单纯压力性尿失禁通常无尿频和尿急如同时伴有尿频尿急和急迫性尿失禁称混合性尿失禁根据临床症状程度可将其分为4度:1度是咳嗽等腹压增高时,偶尔有尿失禁发生;2度是任何屏气或用力时均可发生尿失禁;3度是直立时即可发生尿失禁;4度是直立或斜卧位时都可发生尿失禁。六、压力性尿失禁需要做什么检查?排尿日记尿流率残余尿量妇科检查:有无盆底器官膨出尿动力学检查等排除以下疾病:神经原性膀胱逼尿肌老化盆底器官膨出膀胱颈梗阻尿道狭窄膀胱阴道瘘急迫性尿失禁七、如何确诊为压力性尿失禁? 与腹压升高相关的尿失禁 只在咳嗽等腹压增高时逸尿 平卧不动时通常不逸尿 诱发试验阳性(尿液自尿道口逸出) 膀胱颈抬举试验阴性需与急迫性尿失禁(OAB的主要表现之一)鉴别– 通常伴有尿频及尿急症– 尿急症:突然强制性排尿需求,很难被延迟60%的尿失禁女性患者为混合性尿失禁(即压力性尿失禁合并急迫性尿失禁)需与充盈性尿失禁(为排尿困难的一种极端表现)鉴别– 充盈性尿失禁指因膀胱出口梗阻严重梗阻或逼尿肌收缩力严重受损,导致尿液在膀胱内潴留并胀满逸出现象– 有排尿困难症状– 也会表现为尿频、淋漓不尽– 下腹胀满(患者有时并未感知,查体排尿后可叩击膀胱区)– 超声显示有大量残余尿量300~400ml以上– 尿流率低下或图形不规则需与真性尿失禁(多为ISD的极端表现)鉴别– 指尿道功能完全丧失或尿道因瘢痕关闭不全时出现的持续性尿失禁– 从尿道逸尿– 通常平卧也会出现尿失禁现象– 膀胱空虚,无正常排尿需与尿瘘(所有的尿瘘都可能合并SUI)鉴别– 多有外伤、结核、肿瘤或手术史– 呈持续性漏尿特点– 瘘口小时也可表现为压力性逸尿– 注意观察发现尿液并未经尿道逸出– 美兰试验通常能显示阴道内瘘口– 膀胱镜检查可获得诊断八、如何治疗压力性尿失禁1、行为治疗——盆底功能锻炼方法:提肛运动,每次收缩2-6秒,休息10秒, 每次练习10-30次 每天练习三、四次2、减肥:体重减轻5-10%,尿失禁次数减少50%以上3、药物治疗:a1-受体激动剂可控制和减轻症状,但需要长期服用副作用:可能会导致血压升高适用于年轻女性和轻度压力性尿失禁雌激素适应证:对绝经后女性压力性尿失禁有一定疗效副作用:长期服用对是否可能导致乳癌或子宫内膜癌,尚无定论2003年美国大型临床研究发现,长期雌激素替代治疗绝经后雌激素低下者,反而增加尿失禁发病率4、最新手术治疗尿道中段悬吊术(TVT-O、TOT、TVT-S等)手术时间20-30分钟,简单效果好手术后2-4天即可出院新的技术更微创,副损伤更少,保证疗效。
妊娠期生理学改变泌尿系统a. 肾脏血流增加。b. 肾小球滤过率(GFR)和肌酐清除率增加。c. 尿素氮(BUN)和肌酐轻度下降。d. 高水平的维生素D和GFR增加使得钙离子排出增加导致高钙尿。e. 晶体抑制剂(如镁和柠檬酸盐)排出增加。f. 晶体抑制剂能抵消高钙尿带来的影响,因此妊娠不会增加患尿石症的风险,也不影响妊娠期间结石的成分。g. 肾脏输尿管积水——肾积水最重要的原因输尿管受子宫压迫。子宫多右旋(转向右侧),压迫右侧输尿管,因此右侧肾积水多见。受激素影响导致的输尿管蠕动减少和尿量增加也会促使肾积水形成。肾积水一般开始于妊娠期头三个月,产后自动缓解。h. 尿路感染几率增加。血液方面a. 血栓发生几率增加,尤其在7~9月和产后,其原因包括:i.凝血因子增加,机体处于高凝状态;ii. 腿部静脉血流减缓,血液瘀滞。b. 贫血——妊娠期间虽然红细胞增加,但血浆同时大量增加,因此血细胞比容降低。胃肠道a. 胃食管反流发生率增加,镇静或麻醉时易增加误吸风险。i.胃蠕动减弱;ii. 胃食管括约肌功能失调。b. 高水平的维生素D使得钙离子吸收增加c. 结肠运动减弱——可导致便秘。心血管a.心输出量增加。b.子宫压迫血管——妊娠4~6月的孕妇在仰卧位时,膨大的子宫会压迫腔静脉和主动脉,影响静脉回流和动脉血供,从而减少子宫胎盘的血供,易导致胎儿窘迫,而左侧卧位可以避免这种危害。肺部——因为换气不足引起缺氧。a. 功能残气量减少。b. 氧耗量增加。妊娠导致肾积水和梗阻1. 妊娠期肾积水病因参见上面“妊娠期生理学改变”所述。2. 肾积水一般始于孕期头三个月,在产后会自行缓解。3. 左侧卧位可以缓解梗阻症状,少数严重者需要留置输尿管支架管或肾造瘘管。4. 严重的梗阻可导致自发性肾集合系统或肾实质破裂,这种情况发生的概率很小,通常见于肾脏伴有其他疾病、手术、创伤的病人。一些肾破裂还发生于肾脏肿瘤病人。因此对肾脏的全面评估很有必要。严重的肾脏破裂往往需要行肾脏切除术,而集合系统破裂需要留置输尿管支架管或肾造瘘管。妊娠期泌尿生殖系感染妊娠期无症状菌尿1. 详细内容请见成人无症状菌尿内容。2. 妊娠并不增加感染细菌的风险,对于妊娠和非妊娠的女性发生细菌感染几率都在5%左右。3. 妊娠期间,无症状菌尿会使肾盂肾炎的发生几率增加20~30倍。及时治疗妊娠期无症状菌尿不但可减少肾盂肾炎发生的几率,还能降低发生早产和低体重儿等并发症的风险。因此,需要对妊娠期孕妇进行筛查,治疗无症状菌尿,以预防肾盂肾炎和相关并发症。4. 在早期(头3个月内)无症状菌尿孕妇中,有20~40%的人在随后的7~9月时会进展为有症状的肾盂肾炎,因此,要在早期头3个月时进行筛查。5. 无症状菌尿是指病人的清洁中段尿细菌定量培养不少于100,000细菌菌落/ml,而无发热及任何尿路感染的症状。6. 美国感染病学会(IDSA)建议:孕妇应当早期进行尿培养,对无症状菌尿进行筛查(美国预防服务工作组推荐在孕12~16周时进行检查)。如尿培养阳性,应进行3~7天抗生素治疗,同时治疗后要复查尿培养,并定期检查(如每月)防止复发。如尿培养阴性,美国感染病学会没有推荐后面是否继续检查。急性细菌性膀胱炎1. 不论尿培养结果(细菌菌落计数)如何,有症状的细菌性膀胱炎都应当进行3~7天的抗生素治疗。治疗后再复查尿培养。2. 肾盂肾炎会增加早产、低体重儿和宫内发育迟缓的发生几率。3. 当患者尿路感染或菌尿持续、反复或加重时,要检查有无尿路梗阻和结石(详见妊娠期尿路结石)。如未发现尿路梗阻和结石,产后要进行全面的泌尿系统检查,在整个妊娠期内都需要用抗生素。阴道炎性传播疾病妊娠期可安全使用的抗生素(无过敏)1. 青霉素2. 头孢菌素3. 红霉素碱和琥乙红霉素(依托红霉素是禁忌)4. 氨基糖苷类——需要注意监测血尿素氮、肌酐和药物浓度。妊娠期影像学诊断影像诊断前准备工作1. 对于生育期的妇女在进行X线、CT、MRI和放射性核素检查前,要做个妊娠试验。而普通超声或彩色多普勒超声在整个妊娠期都是安全的,因此不需要做妊娠试验。2. 尽可能采用无电离辐射的影像学检查,如超声和MRI等。但在妊娠前三个月通常也应避免MRI。3. 如果对孕妇的疾病诊治是绝对必需的,放射性检查才被采用。如需要使用放射性检查,对胎儿影响的顾虑不能耽误对孕妇的影像学诊断。l “只有在确定放射性检查必不可少,并且不能被其他检查(比如超声等)取代时候才使用。如果放射性检查对病人来说具有重要意义,那么就没有绝对的禁忌症。”——美国儿科学会(AAP)和美国妇产科学会(ACOG),1992。l “对高剂量电离辐射暴露的顾虑不应阻止孕妇进行有指征和诊断价值的放射性检查。在妊娠期,能采用无电离辐射的影像学检查(如超声、MRI)进行诊断就不使用放射性检查。”——ACOG,2004。l “如果主治医师判断认为某项放射性或核医学检查对病人诊断有帮助,那就应当积极进行。”——全国辐射防护和测量委员会(NCRP),1977。4. 在孕妇进行放射性检查前要告知胎儿有受到电离辐射的风险。l 参见辐射对胎儿的影响,第308页。l “对病人详细介绍诊断过程可以让病人知晓检查的必要性并且能够缓解孕妇担心检查对胎儿有影响的顾虑。”——AAP和ACOG,1992。l “应该向孕妇告知一次X线检查并不会对胎儿产生有害的影响。”——ACOG,2004。l “由于放射性检查本身对胎儿的影响而造成中止妊娠的情况很少发生。”——NCRP,1977。5. 尽可能减少胎儿接受辐射剂量。尽可能对胎儿进行辐射防护。然而,“只要对孕妇和胎儿无明显医疗伤害,可以在适当范围内减少放射性剂量。”——NCRP,1977。6. “当需要对孕妇进行多次X线检查时,需要请放射科专家会诊,评估对孕妇和胎儿的影响。”——ACOG,2004。妊娠期和哺乳期的静脉注射造影1. 钆和碘化造影剂可以通过胎盘进入胎儿的血液循环,进而对胎儿产生影响。2. 胎儿血液循环的造影剂被肾脏分泌至尿液,然后进入羊水。胎儿吸入羊水后,造影剂再次进入血液循环,经过肾脏或肠道排泄入羊水,如此反复直至出生。一次的静脉造影就有可能增加对胎儿的危害。3. 一般来说,钆和碘化造影剂不会对胎儿造成危害,但仍要在利大于弊时才使用。a. “不透X线的和顺磁性的造影剂一般不会对胎儿造成危害,具有诊断价值。但若在妊娠期使用,仍要考虑对胎儿是否利大于弊。”——ACOG,2004。b. “使用钆和碘化造影剂不会产生机体遗传突变和畸形。”——欧洲泌尿生殖系统放射学会(ESUR)2005年指南。c. 美国放射学会(ACR)2008年指南关于造影剂方面指出:“没有充足的证据证明造影剂是无风险的”。因此“只有在利大于弊情况下才使用造影剂进行检查。”4. 静脉用碘化造影剂有可能造成胎儿甲状腺功能减退(尽管发生概率很小)。欧洲泌尿生殖系统放射学会(ESUR)2005年指南建议“胎儿期接触过碘化造影剂的新生儿应在出生后一周检查甲状腺功能。”5. 哺乳期a. 小于1%的钆和碘化造影剂会被分泌至乳汁,而其中1%又会被婴儿的肠道所吸收。b. 2008年美国放射学会(ACR)指南和2005年欧洲泌尿生殖系统放射学会(ESUR)指南指出使用钆和碘化造影剂后哺乳对孕妇和婴儿都是安全的。2008年美国放射学会指南也指出“如果孕妇仍对造影检查期间哺乳安全有顾虑,可暂停哺乳24小时,在此期间挤压排泄乳汁。若提前预期,可在检查前先用吸奶器吸出乳汁,在检查完24小时内用事先吸出的乳汁进行哺乳。”非放射性检查1. “超声和磁共振不会对胎儿造成危害。”——ACOG,2004。2. 普通超声和彩色多普勒超声在整个妊娠期都是安全的检查。3. 磁共振一般认为是安全的,但是一些医生建议在妊娠期前三个月避免使用。放射性检查/电离辐射1. “低风险”剂量——小于5拉德(Rad)的累积放射性剂量不会增加畸形、发育迟缓、自然流产的风险。因此,应当避免超过5Rad累积剂量。以下指南支持本理论:l “与其他妊娠危险因素相比,5Rad以下放射性剂量导致胎儿发育异常的可能性微乎其微。”——NCRP,1977。l “一般认为,在人类和动物模型中小于5Rad放射性剂量不会造成胎儿畸形。”——AAP和ACOG,1992。l “小于5Rad放射性剂量不会造成胎儿畸形和流产。”——ACOG,2004。2.评估胎儿辐射剂量a. 胎儿累积辐射剂量评估依据i. 放射源的总放射量ii. 放射源与孕妇的距离iii. 胎儿离母体皮肤的距离——通常根据孕妇的体型和相对于放射源的体位来评估,如倾斜位、前后位、后前位。iv. 有无对胎儿的防护措施。b. 辐射学专家和/或放射科医生可以帮助准确计算胎儿在所在设备下所接受的放射剂量。*不同放射性设备,辐射剂量有所不同。电离辐射对胎儿的影响1. “与其他妊娠危险因素相比,5Rad以下放射性剂量导致胎儿发育异常的可能性微乎其微。”——NCRP,1977。然而,即使很低的放射剂量,对胎儿仍然存在风险。2. 对胎儿潜在的放射性危害包括:a. 致癌作用(诱发癌症)——胎儿每接受1Rad放射剂量,在14岁之前发生癌症的风险增加0.05%。即使接受低于1Rad放射剂量也有可能发生白血病和实质性肿瘤。接受1~2 Rads放射剂量的胎儿发生白血病的概率为5/10000,而正常人群为3.6/10000。换个角度说,白血病儿童的兄弟姐妹患白血病的概率为13.8/10000。b. 致突变作用(诱发可遗传的染色体突变)——在突然受到1Rad放射后,发生基因突变的几率约为0.1%~0.4%。c. 致畸作用(使在发育中的器官发生器质性和功能性的异常改变)——通常受到大于100 Rads放射剂量就出现致畸作用,甚至低至10Rads就会发生。5Rads以下剂量一般不会导致畸形。致畸作用包括形体畸形、生长迟缓和智力低下。d. 自发性流产——这是胚胎植入前受到辐射后发生的最严重的后果。3. 放射性危害发生的决定性因素包括:a. 胎儿接受的放射剂量——最关键的因素。b. 受到辐射时的胎龄——放射性危害最易发生的胎龄为≤15周。i. 胎龄为1~10周时为器官形成期,此时最易发生畸形和发育迟缓。ii. 在胎龄8~15周受到辐射最易发生智力发育迟缓或智力低下。严重的智力损害一般都发生在100Rads以上,通常每接受1Rad发生风险增加0.4%。推荐总结无论放射剂量多少都可能增加先天畸形、自发流产、肿瘤、遗传缺陷等风险。要降低这些风险,必须尽量减少胎儿尤其在发育关键时期时接受的辐射剂量。1. 在对生育期女性进行腹部或盆腔的影像学检查(超声除外)前,最好做个妊娠试验。2. 尽可能采用无电离辐射的影像学检查(如超声和磁共振),但在妊娠前三个月应避免磁共振检查。3. 如果对孕妇的疾病诊治是绝对必需的,放射性检查才被采用。如需要使用放射性检查,对胎儿影响的顾虑不能耽误对孕妇的影像学诊断。4. 在进行放射性检查前,应向孕妇充分告知对胎儿可能造成损害的风险。5. 如可能对胎儿采取防护措施,尽量减少胎儿接受的剂量。6. 尽可能避免在关键时期让胎儿接受辐射,此时胎儿易受到损害,特别是在15周前。7. 避免胎儿接受超过5 Rads的累积辐射剂量,如果超过,需要请辐射专家和/或放射科医生会诊精确计算放射剂量。妊娠期非产科手术概述1. 妊娠期,只有在紧急情况下,如不手术会对孕妇造成较大危害时才选择手术治疗。不能因为顾虑手术对胎儿的影响而延误对孕妇的治疗。2. 权衡孕妇和胎儿手术并发症和孕妇疾病死亡率的利弊时,最重要的是取决于孕妇疾病的严重程度,与手术本身关系甚微。3. 妊娠期孕妇的某些生理改变会增加手术风险(详见妊娠期生理学改变,第303页),孕妇有以下风险:a. 血栓栓塞(尤其在妊娠7~9月和产后)b. 麻醉和镇静时发生误吸c. 肺通气不足,低氧血症4. 在孕中期第4~6个月开始,孕妇仰卧时增大的子宫会压迫大血管,导致胎盘血流减少影响胎儿发育。因此,从孕中期第4~6个月开始,孕妇需要左侧卧位,而不是仰卧位。5. 手术采用全身麻醉比其他麻醉(如腰麻、硬膜外和局麻)风险更大。对胎儿的影响1. 麻醉和手术不会造成胎儿先天性异常。2. 对胎儿影响最重要的因素是孕妇本身疾病的严重程度。3. 对胎儿的危害包括:自发性流产、早产、低体重儿,甚至是死亡。若孕妇疾病不是很严重,这些危害一般很少发生。4. 任何手术中发生的危险因素如低血压、低血氧,在影响孕妇的同时也危害胎儿的安全。非紧急手术的最佳时机1. 据目前的研究,孕中期第4~6个月手术最安全。a. 研究表明,妊娠期的外科手术尤其是阑尾和胆囊切除术,在前三个月会增加自发性流产的风险,在第7~9个月会增加早产的风险。b. 动物实验已经证实,在胎儿发育的关键时期,尤其在器官形成期(相当于人类妊娠期前3个月)和中枢神经系统髓鞘形成期(相当于人类妊娠期第7~9月),麻醉会导致畸形发生。但是没有证据表明麻醉对于人类的胎儿会造成长期影响。c. 在妊娠期第7~9月,孕妇处于高凝状态,易发生血栓。2. 如果不是非紧急手术,暂不手术不会对孕妇造成严重危害的,可以在产后进行手术治疗。在第7~9个月时,如必须手术治疗同时胎儿也足够成熟,可先行分娩再手术治疗。妊娠期手术建议1. 妊娠期,只有在紧急情况下,如不手术会对孕妇造成较大危害时才选择手术治疗。不能因为顾虑手术对胎儿的影响而延误对孕妇的治疗。2. 孕中期第4~6个月时手术最安全。3. 从孕中期第4~6个月开始,孕妇应左侧卧位,避免仰卧位,减少子宫对大血管的压迫。4. 手术前应请以下专家会诊:产科、新生儿科以及擅长妊娠期手术处理的麻醉科医生会诊,帮助完善手术治疗。5. 在不妨碍手术视野的前提下,术中和术后的胎儿监测可以及时发现胎儿异常。妊娠期血尿概况1. 文献中关于妊娠期血尿检查的介绍还比较少。2. 除了血尿检查外,为慎重起见,应请产科医生会诊以了解血尿情况。3. 如考虑由尿路结石引起的血尿,参见妊娠期尿路结石,第311页。4. 妊娠期威胁生命的血尿a. 自发性肾脏破裂——参见妊娠诱发的肾积水和梗阻,第304页。b. 植入性胎盘——妊娠期潜在威胁生命的出血性血尿。在这种情况下,滋养层组织浸润子宫和周围组织,偶尔侵犯膀胱。大多数病人有剖宫产史。侵犯膀胱的植入性胎盘常伴随血尿。若取活检则可发生严重的出血。因此,当进行膀胱镜检查时应避免进行活检。盆腔超声可以帮助其诊断。病情检查1. 病史和体格检查2. 测量血压3. 尿液分析和显微镜检查——用显微镜检查确认试纸检查的阳性结果。如果尿蛋白超过血尿的正常比例(如镜下血尿时尿蛋白超过1+),需要做24小时尿蛋白和肌酐清除率测定。4. 尿培养——若发生尿路感染,进行相应处理,然后复查尿液分析和尿培养。如尿路感染治愈后仍有血尿,需行进一步检查。5. 尿素氮和肌酐6. 尿脱落细胞学或尿路上皮肿瘤标志物检查7. 肾脏和膀胱超声检查——如患者有剖宫产史,需做经阴道盆腔超声检查有无植入胎盘。8. 膀胱镜检查和静脉肾盂造影(或逆行肾盂造影)——有时这些检查是必需的,但尽可能在产后进行。9. 检查全血细胞计数和分类、血小板、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、出血时间。10.尽可能在产后进行血尿相关检查,以减少对胎儿的影响。妊娠期尿石症概况1. 妊娠不会改变患尿石症的风险。高水平的维生素D会增加尿钙的排泄(导致高钙尿症);然而,这种作用会被尿中结晶抑制物(包括镁和柠檬酸)的增加所抵消。2. 大部分肾结石出现在4~9月,70%~80%被诊断的结石会自行排出。病情检查1. 最初检查包括:a. 病史和体格检查b. 尿液分析和尿培养c. 尿素氮、肌酐、全血细胞计数及分类d. 肾脏和盆腔超声——推荐首选。肾脏和盆腔超声可以帮助诊断泌尿和非泌尿系统原因导致的腹部和腰部疼痛,但是有时会漏诊结石。而且,妊娠期会发生生理性的肾积水,而不是由于结石引起的。经腹和/或经阴道的盆腔超声检查可以诊查膀胱,识别输尿管膀胱连接部的结石。彩色多普勒超声可以显示输尿管喷尿,如无喷尿需考虑该侧输尿管梗阻可能。2. 如果超声不能明确诊断结石,需要腹部平片来确定结石大小和位置。约90%的肾结石是不透光结石,但当在腹部平片上结石与胎儿骨骼重叠时则难以诊断。3. 2或3张静脉尿路造影(IVU)a. 当肾结石可疑且存在以下情况时则需行IVU检查i. 发热ii. 巨大或不断恶化的肾积水iii. 镇痛药无效的疼痛iv. 恶心呕吐导致的进食困难v. 超声和腹部平片无法诊断b. 2或3张静脉尿路造影(IVU)包括以下内容:i. 注射造影剂前的腹部平片ii. 注射造影剂15分钟后的腹部平片iii. 根据第二张腹部平片情况,在注射造影剂1~3小时后拍摄第三张腹部平片,以明确梗阻部位。c. 2~3张静脉尿路造影片(IVU)对胎儿的影响很小。4. 无增强的腹部或盆腔CT——尽管CT在诊断结石方面比IVU更精确,而且可以使对胎儿的放射剂量低于5 Rads,但总放射剂量仍高于3张IVU。除非特别需要,否则CT并不推荐使用。5. MRI——泌尿系水成像(MRU)不需要钆等造影剂,有助于诊断妊娠期输尿管结石。虽然MRU的具体作用未明确,但可作为除IVU和CT之外的选择。6. 详见妊娠期放射诊断学,第305页。治疗1. 一些泌尿科医生认为应对生育期未妊娠妇女的无症状结石采取积极治疗,以避免在妊娠期成为有症状结石。2. 妊娠期禁忌PCNL和ESEL治疗。3. 治疗指征已在即刻处理的适应症中详细描述。4. 伴有泌尿系感染或败血症患者,首选广谱抗生素治疗和局麻下行超声引导梗阻侧肾造瘘术。结石在产后再行处理。5. 出现以下并发症的患者,需考虑应用抗生素,并行膀胱镜下放置输尿管支架管。若无法放置输尿管支架管,可在局麻下行超声引导肾造瘘术。妊娠早期患者更适合选择肾造瘘治疗,因为可避免膀胱镜下置换输尿管支架管时需要的麻醉,减少对胎儿的危害。结石在产后再行处理。a. 高度或完全梗阻b. 功能性孤立肾任何程度的梗阻c. 肾功能不全d. 双侧梗阻e. 直径大于5mm,不能自行排出的结石f. 持续恶心呕吐导致进食困难g. 镇痛药物无效的疼痛6. 对于非复杂性结石(如无感染,无#5所述并发症)患者,推荐以下处理:a. 预防性使用抗生素b. 充分补液c. 每月至少复查一次超声、肌酐、尿素氮和尿培养d. 妊娠期避免使用镇痛药包括非甾体类抗炎镇痛药(会延长分娩,导致胎儿动脉导管收缩)和可待因(导致畸形)。7. 对于放置输尿管支架管或肾造瘘管的患者,应至少每4~8周更换一次导管,以防管子被覆结石皮壳。对于持续尿路感染或反复结石形成患者,应更频繁更换导管。对于放置输尿管支架或肾造瘘管的患者,可考虑预防性使用抗生素。8. 对于不能耐受输尿管支架或肾造瘘的患者,可进行腔内碎石或开放取石手术。输尿管镜下取石(用或不用钬激光碎石)是处理妊娠期结石的较好方法。超声和气压弹道碎石会损伤胎儿内耳及造成早产,应避免使用。9. 在妊娠第7~9个月,胎儿成熟后可引产,产后再行结石手术。妊娠期的尿失禁和排尿症状妊娠期排尿症状1. 妊娠期易发生尿频、尿急、夜尿和尿失禁。产后一般自行恢复。2. 随着妊娠进展,排尿症状也逐渐增多、加重。大部分女性在妊娠第7~9个月时就有尿频、尿急或夜尿。3. 排尿症状形成原因与妊娠期尿量增多和增大子宫压迫膀胱有关。4. 分娩过程中的硬膜外麻醉有可能导致临时性的尿潴留。5. 治疗通常包括心理安慰(症状多在产后消失)、行为矫正(详见第187页)、盆底肌肉训练(如基格儿体操)。妊娠期尿失禁1. 压力性尿失禁(SUI)、急迫性尿失禁(UUI)和混合性尿失禁在妊娠期都很常见。2. 尿失禁发生随孕周增加而增加。通常在妊娠初前三个月就会发生,产后自愈。在孕32周时,压力性和急迫性尿失禁发生概率分别为35%和15%。3. 治疗通常包括心理安慰(症状多在产后消失)、行为矫正、盆底肌肉训练(如基格儿体操)。妊娠期进行盆底肌肉训练可防止产后尿失禁的发生。4. 妊娠期尿失禁会增加产后持续性尿失禁的风险。产后持续尿失禁(产后尿失禁)1. 病因a. 会阴部神经损伤——阴道分娩过程中会拉伸或挤压会阴部神经,损伤会阴部括约肌的神经支配。会阴部神经损伤有可能造成大小便失禁。b. 会阴部肌肉损伤——阴道分娩过程中盆底肌肉(提肛肌)损伤会导致压力性尿失禁。2. 产后尿失禁的危险因素a. 妊娠期尿失禁——会增加产后持续性尿失禁发生几率。b. 初产妇——初产妇发生产后尿失禁的几率要高于经产妇。c. 阴道分娩——阴道分娩比剖宫产更易导致产后压力性尿失禁和膀胱过度活动症,同时也更易导致盆腔脏器脱垂。3. 尿失禁通常在产后三个月自行消除。如产后尿失禁持续超过3个月,则长期尿失禁的风险增加。4. 治疗a. 妊娠期盆底肌肉训练可以预防产后尿失禁的发生。b. 治疗通常包括心理安慰(症状多随时间逐渐消失)、行为矫正、盆底肌肉训练。泌尿外科手术后妊娠有过泌尿外科手术病史的孕妇为高危妊娠。单侧肾切除术后妊娠孤立肾孕妇与正常孕妇妊娠无明显差别,但在妊娠前需要对孤立肾行功能评估。输尿管再植后妊娠1. 输尿管再植术后一般都可以成功完成妊娠。2. 输尿管再植术后妊娠期肾盂肾炎发生几率增加,易导致自发性流产。3. 妊娠期输尿管膀胱连接部可发生梗阻,但并不常见。4. 在妊娠期间,应当积极进行肾脏超声和尿培养等筛查。肾移植术后妊娠1. 因为妊娠是免疫特殊状态,妊娠期不易出现排斥反应。2. 有肾移植病史的孕妇以下风险会增加:a. 低体重儿(宫内发育迟缓)b. 早产c. 感染(机体处于免疫抑制状态)3. 妊娠并不会明显影响移植肾的长期功能。4. 肾移植术后妊娠并不增加胎儿畸形的风险。5. 免疫抑制药物a. 在妊娠期间,免疫抑制药应继续服用以维持移植肾功能。b. 尽管免疫抑制药物有可能导致畸形,但肾移植后分娩的孩子并没有显示出更多的先天性畸形。此项结论建立在对硫唑嘌呤、环孢素、类固醇和他克莫司的研究基础上。有关吗替麦考酚酯、OKT3(抗CD3单克隆抗体)、抗胸腺细胞球蛋白对胎儿的影响的研究信息极少。c. 环孢霉素、类固醇和他克莫司可能增加下列风险:i. 妊娠期糖尿病ii. 妊娠期高血压iii. 感染(由于免疫抑制)6. 肾移植后妊娠的最适条件——在以下情况下妊娠不良反应发生的可能性较小a. 血肌酐<2mg/dl *b. 尿蛋白<1g/dayc. 无排斥*d. 控制良好的高血压*同样可以减少移植肾损害7. 肾移植术后最佳妊娠时间a. 流产、早产和低体重儿易发生在移植术后两年内。因此,最安全的妊娠时间为移植两年以后。b. 在肾移植术后一年内易发生急性排斥反应。术后五年或五年以上再妊娠也有可能导致肾功能的长期损害。c. 因此,对于肾移植的女性最佳怀孕时期是术后2~5年。8. 妊娠期间移植肾的正常功能改变a. 40%以上的病人会有短期蛋白尿,一般在产后自行消失。如果蛋白尿同时伴有高血压,那么要考虑先兆子痫的可能。b. 肾移植和非肾移植孕妇在妊娠7~9月,肾小球滤过率(GFR)都有所下降。 尽管肾小球滤过率下降并不表明移植失败,但仍需要密切监测。c. 移植肾超声检查会发现有轻中度肾积水,随着孕期增加,积水可能会更加显著。然而,当血肌酐>2mg/dl时,肾积水通常会消失。9. 分娩a. 剖宫产一般都要有遵循一定的产科手术指征。移植肾偶尔也会妨碍分娩时,需要行剖宫产。b.经阴道分娩不会对移植肾造成损害。有报道在连续七次经阴道分娩后移植肾仍然保持正常功能。 10.肾移植术后妊娠指南:a. 为了达到最好的妊娠结局,最安全的妊娠时间为移植两年以后。移植术后五年或五年以上再妊娠也有可能导致肾功能的长期损害。因此,最佳妊娠时间是肾移植术后2~5年内。b. 在血压控制、肌酐正常、无排斥、尿蛋白最轻的时候妊娠最安全可靠。c. 坚持服用免疫抑制药物。d. 密切监测妊娠糖尿病。e. 密切监测血压—先兆子痫、肾功能减退、移植药物都会导致高血压f. 密切监测肾功能(连续监测肌酐)——如果肌酐升高,测量血压、免疫抑制剂血药浓度(如环孢素浓度)、移植肾超声和肾小球滤过率。肌酐升高原因包括免疫排斥、脱水、尿路梗阻、先兆子痫和环孢素中毒。移植肾活检可以帮助诊断肌酐升高原因。g. 密切监测尿培养查看无症状菌尿和尿路感染。h. 用超声密切监测胎儿生长情况(了解有无宫内发育迟缓)。i. 定期复查巨细胞病毒和疱疹病毒。j. 选用何种方式分娩主要依据产科因素。移植肾妨碍分娩很少发生,经阴道分娩不会对移植肾造成损害。k. 如果病人服用类固醇类免疫抑制剂,不论何种方式分娩,在分娩时要足量应用,分娩后逐渐减少剂量。肾脏-胰腺联合移植术后妊娠报道指出肾脏-胰腺联合移植术后可以怀孕,但有很多病例发生早产和低体重儿。然而移植物功能丧失并不多见。上面所述的肾移植方面内容对本类病人治疗同样有帮助。人工尿道括约肌术后妊娠1. 人工尿道括约肌术后妊娠不宜行剖宫产。选择剖宫产应主要取决于产科因素。2. 妊娠、经阴道分娩和剖宫产不会影响尿控和人工尿道括约肌的功能。3. 如果行剖宫产,手术中用电凝分离深部组织(除了子宫)而不是用锐器分离,这样可以防止人工括约肌管道的意外损伤。术前腹部超声检查可以帮助定位人工括约肌的储水囊和管道。4. 分娩中注意事项:a. 应用广谱抗生素。b. 停用人工括约肌装置。保持膀胱空虚以防膀胱内压增高而将压力传至膀胱颈和人工括约肌套囊。5. 其他注意事项a. 在妊娠第7~9个月时停用人工括约肌装置。b. 妊娠期间预防性应用抗生素。尿流改道/成形术后的妊娠1.成功妊娠的报道可见于各种尿道重建手术,包括膀胱扩大成形术、输尿管乙状结肠吻合术和可控性尿道分流手术。2.对于可控性尿流改道,因为增大的子宫压迫或改变分流管道,如留置导尿比较困难,需要内置导管。3.增大的子宫会压迫分流管道使得尿液流出受阻,在分流管道内放置导管可以帮助排出尿液直至分娩。4.尿流改道术后妊娠具有以下高风险:a. 妊娠期肾积水——尿流改道术后妊娠可出现输尿管梗阻。b. 肾盂肾炎——与尿流改道导致细菌种植和子宫压迫所致尿流流出道梗阻有关。一些医生建议妊娠期预防性应用抗生素。c. 代谢相关并发症——由尿流流出道梗阻和肾脏负荷加重引起。参见泌尿系统腔道(第512页)。5.选择何种分娩方式主要取决于产科因素。多数病人选择经阴道分娩,如需剖宫产,则应请泌尿外科医生会诊,手术中避免损伤尿流改道相关的血管蒂。6.羊膜穿刺术是否对尿流改道和其血管蒂造成影响尚无定论。7.需要定期复查肾脏超声、肌酐、电解质和尿培养
自体外碎石和体内碎石技术问世以来,药物疗法已成为当今碎石疗法的重要辅助手段。枸橼酸盐可以作为ESWL、经皮肾镜碎石(PCNL)和输尿管镜碎石(URS)术后的辅助用药。体内外碎石后的患者口服枸橼酸盐,可以抑制残石和结晶的重新聚集。冲击波碎石(SWL)后的残石较多,可能再长大,引起结石复发,结石的再发事件的发生率在27%至50%。新近研究证实,枸橼酸盐的非选择性用药有助于碎石后清除残石,即使残石持续存在,亦可减少结石复发的概率。部分尿酸结石因取向附生作用,表层可能沉积草酸钙结晶,粉碎结石表面的草酸钙晶体层后,枸橼酸盐应用就可直接溶解内部的尿酸成分。Preminger的研究认为SWL后,让患者服用枸橼酸盐1个月有利于残留结石碎片排出。对于较大的尿酸结石,在SWL前常规使用枸橼酸氢钾钠,可降低结石表面能量,减少冲击次数,有利于结石粉碎。此外,使用枸橼酸氢钾钠进行尿液碱化是胱氨酸结石SWL非常有用的辅助治疗。其一,可降低结石的表面能量,有利于结石的破碎;其二,可防止砂粒重新集结,有利于残石的排出。胱氨酸结石是复发率最高和生长最快的一种结石,因此,患者必须终生坚持碱化治疗,这对于控制结石复发比较有效。体内留置双J管的难以拔出率与留置时间呈正相关,即伴随置管时间的延长,体内双J管难以拔出率也相应增加。对于需要较长时间留置双J管的患者来说,可以通过口服枸橼酸氢钾钠来延长双J管在体内的留置时间。综上而述,枸橼酸氢钾钠是防治泌尿系结石最常用的药物之一,在临床应用取得较好的效果。该药能够碱化尿液、补充尿枸橼酸盐、降低尿钙饱和度以及抑制钙盐结晶。枸橼酸氢钾钠适合尿酸性结石及胱氨酸结石的治疗,适用于含钙结石合并有低枸橼酸尿或高尿酸尿的结石患者,也可辅助体内外碎石后残石的清除。尽管如此,初次使用该药之前应检查肾功能和血清电解质。此外,枸橼酸氢钾钠不能用于急性或慢性肾衰竭病人,或当绝对禁用氯化钠时不能使用。枸橼酸氢钾钠也禁用于严重的酸-碱平衡失调(碱代谢)或泌尿系慢性解脲酶微生物感染。
泌尿系结石的形成机制较为复杂,主要机制是成石物质的过饱和,以及成石促进物与抑制物间的不平衡。低枸橼酸尿症是促进结石形成的主要因素之一,临床上也已选择性或非选择性的将枸橼酸盐用于多种结石的治疗,其中代表性药物是枸橼酸氢钾钠(Sodium potassium hydrogen citrate)。枸橼酸氢钾钠(友来特)具有很好的生理性氢钾钠离子配比,不仅具有碱化尿液的功效,还可以提高尿液中枸橼酸盐的浓度。该药具有溶解尿酸结石和防止新结石形成的功效,并作为胱氨酸结石和胱氨酸尿的维持治疗,亦适用于含钙结石合并有低枸橼酸尿或高尿酸尿的结石患者。枸橼酸氢钾钠可通过数条途径抑制结石的形成以及促进结石溶解。1.促使尿液碱化枸橼酸氢钾钠属于强碱弱酸盐,口服吸收后,可被代谢为碳酸氢盐,提高碱负荷,并且其中的K+,Na+在肾脏排泄时,也可促进HCO3-的排出,进一步提高尿液的PH值,从而具有很好的碱化尿液的作用。碱化尿液的作用主要用于尿酸结石的溶石。尿酸结石的成因是低尿量、高尿酸尿和持续性尿液酸化,只要能逆转这三大成石因素,则可以达到溶石与防石的目的[3]。低尿pH是尿酸结石形成的重要因素之一。尿酸的溶解度具有pH值依赖性,在尿pH值为6.0时,尿酸的溶解度约为500mg/L,而在尿pH值为5.0时则降为100mg/L。当尿pH值大于6.5时,尿酸主要以离子型尿酸盐的形式存在,一般不会形成尿酸结石;反之,当尿pH值低于5.5时,尿酸全部处于非解离状态,如果此时达到过饱和状态,则会诱发尿酸结石形成。单用碱化疗法可使90%的尿酸结石溶解,因此,目前尿液碱化已成为治疗尿酸结石的“金标准”。通常枸橼酸氢钾钠用量约10g/d,可将尿pH提高并维持在6.5~6.8范围内。对合并高尿酸尿或高尿酸血症者的尿酸性结石患者,应合用别嘌呤醇或非布司坦治疗。碱化尿液治疗的目标是使尿PH在6.0和7.0之间;因为尿PH>6.1时,不溶性的尿酸大量减少;当尿PH低于7.0时,则可减少磷酸钙结石的发生。Pak和其同事给予18例患者枸橼酸钾,平均用药时间为2.78年;发现尿平均PH从5.3上升到6.19,且尿中不溶性尿酸的水平明显下降,平均结石形成率从1.2枚/人/年降至0.1枚/人/年,缓解率达94%。碱化尿液还可以用于胱氨酸结石维持治疗。胱氨酸结石是由先天性胱氨酸尿所致,属常染色体隐性遗传。胱氨酸是相对不溶性物质,特别在生理范围的尿pH值中,胱氨酸几乎不溶,当其达到过饱和状态时便析出结晶,最终形成结石。在正常pH值范围的尿液中,胱氨酸溶解度的上限为300mg/L。当尿pH值提高至7.5时,其溶解度几乎可增加一倍。胱氨酸结石的治疗主要有两方面:一是降低尿中胱氨酸浓度,二是减少尿中胱氨酸来源。大量饮水和碱化尿液是胱氨酸结石的基本治疗方法。基本用药是枸橼酸氢钾钠,服用剂量是将尿液pH值调整到7.0附近为宜。若尿中胱氨酸排泄量<500mg/d,可单用枸橼酸氢钾钠,剂量约9-12g/d。若尿中胱氨酸排泄量>500mg/d,可结合使用硫普罗宁之类的胱氨酸结合剂。碱化尿液也可以使用碳酸氢钠,但是碳酸氢钠的使用会增加钠离子的负荷,增加尿钙的排泄,而促进钙结石的形成。碱化尿液部分高尿酸血症病人,可能还有高血磷酸,应用碳酸氢钠,可导致磷酸盐的肾脏沉积,引发急性肾损伤。2.补充尿枸橼酸水平早在1931年,Osterv首先提出尿液中枸橼酸浓度的降低可促进含钙结石的形成。1934年,Boothby and Adams发现两例结石患者的尿液枸橼酸盐排泄减少。但这些在此后的近50年内没有引起足够的重视,研究者认为低枸橼酸盐尿仅出现在尿路感染的患者,把低枸橼酸尿归结为细菌感染的结果。1983年Rudman等重新发现肾结石患者尿液的枸橼酸盐排泄减少。1985年7月,美国食品药物管理局批准枸橼酸钾作为单味药治疗低枸橼酸尿性草酸钙结石、尿酸结石及轻中度高尿酸尿性草酸钙结石。枸橼酸主要通过肾脏排泄,在肾中大约65%-90%的枸橼酸被肾小管重吸收,进入细胞后枸橼酸完全代谢成Co2和H20,为肾脏氧化代谢提供10%的能量。其余10%-35%的枸橼酸在尿液中以原形形式存在。低枸橼酸尿症的发生最常见于全身性酸中毒,低血钾,饮食和慢性腹泻。低枸橼酸尿症是结石形成的主要因素之一,低枸橼酸尿症人群患尿石症的危险性是尿枸橼酸水平正常人群的1. 5倍多。虽然每天枸橼酸的排泄少于320毫克被定义为低枸橼酸尿,但是大多数健康人每天尿枸橼酸的排泄超过600mg。目前有关低枸橼酸尿的定义中忽略了尿中枸橼酸浓度,而侧重于24小时尿枸橼酸的排泄量。事实上,尿结石成石的合适枸橼酸浓度水平,应超过健康人尿枸橼酸浓度参考值范围的下限,更接近于统计学中参数组中的均值或接近于中位数的值。有研究者将每日枸橼酸排泄的临界值定为男性450mg/24h,女性550mg /24h。枸橼酸氢钾钠口服后降解较完全,仅有1.5%至2%的原型药物在尿液中出现,服用10g枸橼酸氢钾钠颗粒产生约36mmol枸橼酸,相当于少于2%的日剂量在体内参加了能量代谢。尿枸橼酸排泄量增加,不仅可预防结石的生成,亦可降低结石生长的速度。高尿酸性草酸钙结石的发生是以尿酸盐成核并随后形成草酸钙结石。因此,已有研究发现,使用抑制尿酸分泌的药物联合枸橼酸氢钾钠可减少草酸钙结石的形成率与生长速度,即使在尿酸持续升高的情况下,补充枸橼酸盐也可减少结石的发生。。3.鳌合尿中钙离子含钙结石主要包括草酸钙和磷酸钙结石。枸橼酸氢钾钠对尿中含钙结晶的形成具有抑制作用,对于防治含钙结石形成具有重要意义。口服枸橼酸氢钾钠疗法已被证明可以有效的预防复发性含钙结石。如果单从每一摩尔量的角度考虑,枸橼酸盐抑制能力远不如其他物质,但其在尿液中的生理浓度又远高于其他物质,因而是一种强力抑制物。在尿液中,枸橼酸可与Ca2+离子形成含有1个五元环和1个六元环的螯合物,使钙离子的活性下降,从而降低磷酸钙和草酸钙在尿中的过饱和。目前并不完全清楚枸橼酸与钙的络合机制,但研究已证明其涉及钙-柠檬酸-磷酸盐复合物的形成。复合物被吸附到晶体表面,封闭了其上的生长点,以极高的效率阻止晶格的进一步构建。同时,通过电化腐蚀效应使已结晶的钙盐中钙离子与枸橼酸形成可溶性络合物,枸橼酸或枸橼酸浓度越高,可以使钙离子在其水合电离方程中被分解的越快。枸橼酸盐与钙形成复合物,从而减少尿中钙盐的饱和度,抑制草酸钙晶体自发和异相成核形成。复合物的形成过程依赖于尿pH值,pH值的增加似乎要比尿枸橼酸本身的增加更重要。4.抑制结晶的生成枸橼酸可以直接抑制草酸钙或磷酸钙结晶的成核、生长和聚集。枸橼酸还可以在草酸钙(CaOxa)的2种水合物COM和COD表面上发生吸附。1994年Cody等研究表明,枸橼酸根可与各型草酸钙晶体发生吸附,与晶体中的钙更好的配位,从而抑制晶体的生长。同时,在膜模拟体系中发现随着枸橼酸浓度的增大,不但一水草酸钙晶体的密度减小,而且它的尺寸也变小了。枸橼酸及其盐与尿液中的Ca2+形成难于离解,但又可溶的枸橼酸钙后,可以随着尿液排出体外,从而降低尿钙的浓度和尿中草酸钙及磷酸钙的饱和度。在模拟递质中,添加1.49 mmol/L的枸橼酸,对草酸钙自发沉淀的抑制活性可以提高76%;当枸橼酸的浓度为0.285 mmol/L时,一水草酸钙晶体的生长速度降低50%。国内有学者进行了枸橼酸氢钾钠的体外研究,在结石患者尿液中加入枸橼酸氢钾钠研究对草酸钙结晶的影响。并设对照组(没加枸橼酸氢钾钠)。研究发现加入枸橼酸氢钾钠的对照组晶体尺寸明显减小,由22.8μm×10.0μm减小到16.0μm ×12.0μm。晶体由棱角分明变成圆角六边形,而且晶面由长而窄转变成短而宽。研究结果提示:①加入枸橼酸氢钾钠可以溶解结石颗粒使之体积变小,容易排出。②加入枸橼酸氢钾钠可以消融结石棱角,排出时不易划伤尿路引发感染等并发症。枸橼酸根离子由于其特殊的空间结构,不但能同钙离子强烈地配位,抑制尿石矿物的成核和生长,而且还能影响尿液环境,使其不利于泌尿系结石形成。在液体中,晶体离子聚集主要受三种机制控制:分子范德华力(Vander waals)、粘结力(Viscous binding)、静电斥力(Electrostatic repulsion)。而溶胶体系中2个胶体粒子之间的静电斥力较范德华力大,溶液电解质浓度强烈影响静电斥力位能的形状和位置。枸橼酸根离子可以破坏分子范德华力、粘结力(Viscous binding)及静电斥力间的平衡,从而不利于结晶的生成。5. 增加尿中抑石大分子浓度 正常人和尿石症患者的尿中大分子不仅在浓度上存在差异,而且在结构和性质上存在差异。大分子物质中有成石促进因子如骨桥蛋白,或成石抑制因子如Tamm-Horsfall蛋白,结石患者尿中成石抑制因子的抑制活性(而非浓度)比正常人低。枸橼酸可以增加尿中抑制草酸钙聚集的Tamm-Horsfall蛋白,同时抑制尿骨桥蛋白的表达,骨桥蛋白是尿结石基质蛋白的重要组成。
概述1. 膀胱过度活动症(OAB)是指以尿急为特点的临床症候群,合并或不合并急迫性尿失禁,常伴有尿频和夜尿。2. 急迫性尿失禁(UUI)指无法预料的尿液不自主流出现象,伴有或先前即刻伴有尿急。3. 患OAB的风险随年龄的增长而增加。4. OAB的风险因素a. 膀胱炎症——例如间质性膀胱炎、细菌性膀胱炎、结石。b. 慢性膀胱出口梗阻——例如良性前列腺增生症(BPH)、尿道狭窄。c. 中枢神经系统疾病——参见171页d. 妊娠——参见313页e. 经阴道分娩f. 绝经后g. 老年5. UUI和OAB的最常见原因是特发性的。
概述1. 1997年美国泌尿外科学会(AUA)指南将压力性尿失禁(SUI)定义为“因咳嗽、大笑、提重物和体位改变等活动使腹压增高而导致的尿液不自主流出”。2. 压力性尿失禁意指临床症状,不涉及尿失禁的病因。压力性尿失禁可由以下任一因素导致:a. 尿潴留——当膀胱充盈时,腹压增加可迫使尿液流出。b. 膀胱逼尿肌过度活动——腹压增加可触发膀胱逼尿肌不自主收缩,使得膀胱尿液流出。c. 尿道固有括约肌功能缺失——尿道括约肌功能不全时,一旦腹压增加,膀胱内尿液则无法保留。d. 尿道高活动度(UH)——腹压增加时,尿道活动过度可能会损害尿道膀胱的接合,从而导致压力性尿失禁。3. 尿动力学SUI(以前称为真性SUI)定义为:腹压增加时,无膀胱逼尿肌收缩,而尿道固有括约肌功能缺失或尿道活动过度而发生的尿失禁。4. 1997年AUA指南将尿道高活动度(UH)定义为:当腹压增加时,近端尿道和膀胱颈旋转下移至阴道。a. 尿道高活动度见于大多数女性压力性尿失禁患者中,然而,尿道高活动度也可见于无压力性尿失禁的患者。b. 尿道活动过度由盆底功能薄弱导致。5. 女性盆腔脏器脱垂分为以下几种:a. 前盆腔缺陷(阴道前壁) i. 膀胱膨出ii. 尿道膨出 b. 中盆腔缺陷(顶部阴道)i. 肠疝ii. 子宫脱垂 c. 后盆腔缺陷(后部阴道)i. 直肠膨出ii. 会阴缺陷女性SUI的危险因素1. 肥胖——肥胖增加SUI的风险,主要是通过增加腹内压。肥胖引起的SU通过减肥可逆转。2. 性别——女性比男性更易患SUI。3. 妊娠——妊娠期SUI更常见。SUI可能会在妊娠头三个月就出现。随着妊娠进展,尿失禁的风险会增加。分娩后,SUI通常可缓解。但是,妊娠期尿失禁会增加产后永久性尿失禁的风险。参见妊娠相关尿失禁和排尿症状(313页)。4. 阴道分娩——相比于剖宫产,阴道分娩后更容易出现SUI。5. 子宫切除术——子宫切除术似可增加患SUI的风险。6. 绝经后状态似乎并不增加患SUI的风险。7. 药物——α-受体阻滞剂和利尿剂可引起SUI。8. 家族史——有SUI家族史的妇女较一般人群患SUI的风险高达3倍以上。9. 种族——白人妇女比西班牙裔和非洲裔妇女更易患SUI。10. 剧烈的体力活动——参与剧烈活动的妇女更可能患SUI。11. 吸烟——相关研究资料是相互矛盾的,吸烟可能增加患SUI的风险,但是,也没有研究显示戒烟改善排尿。评估1. 尿流动力学并不总能提示SUI的存在。a. 尿漏可间断出现,尿流动力学时可不出现。b. 在尿流动力学检查时的焦虑和不适可能会改变正常的排尿生理,并掩盖SUI。c. 膀胱膨出可以掩盖SUI,主要通过扭转尿道(这会增加膀胱出口阻力,并导致无效的腹部漏尿点压力)所致。2. 参见尿失禁评估(186页)小结——女性尿动力学SUI的治疗选择1.非侵入性的治疗a. 行为治疗——参见187页。b. 药物治疗。c. 排尿控制装置(导尿管、子宫托、支架、尿道塞等)。2. 微创治疗(无切口) a. 填充剂注射疗法 b. 经尿道射频胶原微重塑疗法(Renessa)3. 手术治疗(有切口) a. 前修补术 b. 耻骨后悬吊术 c. 经阴道悬吊术 d. 吊带术 e. 人工尿道括约肌非侵入性的治疗行为疗法(参见187页)药物治疗1. 雌激素,应用于绝经期妇女——局部和全身应用雌激素并不能客观改善SUI。事实上,某些研究显示雌激素增加患SUI的风险。因此,并不推荐雌激素用于SUI的治疗。2. α-受体激动剂a. α-受体激动剂可增加尿道括约肌的效力。一2005年循证医学meta分析研究得出的结论是:仅有“微弱的”证据表明α-受体激动剂较安慰剂更能显著改善排尿。然而α-受体激动剂很少能达到完全改善尿失禁。b. α-受体激动剂通常尽量少用,因为可导致高血压和心律失常,有心脏病的患者必须极其小心。c. α-受体激动剂用于SUI的治疗,仍未得到FDA的批准。d. 禁忌症包括:i. 心脏病(冠脉疾病、心绞痛、充血性心衰、心率失常、近期发生的心梗)ii. 未经治疗或未受控制的高血压iii. 狭角性青光眼iv. 甲状腺功能亢进症或甲状腺替代治疗患者v. 糖尿病患者vi. 服用单胺氧化酶抑制剂患者或停药仅14天以内者vii. 濒临发作风险者e. 剂量i. 伪麻黄碱——60mg口服,每日1次至4次[片剂:30,60mg];缓释片120mg口服,每日2次[片剂:120mg];或缓释片240mg口服,每日1次。ii. 丙咪嗪25mg口服,每日2次[片剂:10,25,50mg]iii. 硫酸麻黄碱50mg口服,每日4次[胶囊:25,50mg]iv. 苯丙醇胺75mg口服,每日2次——美国国内没货了。FDA(美国食品和药物管理局)将该药禁止是因为有出血性卒中的风险。 3. 度洛西汀a. 度洛西汀是5-羟色胺和去甲肾上腺素重吸收抑制剂,在神经突触处增加此类神经递质的浓度。b. 度洛西汀可减少一半的SUI,并改善生活质量。c. 17%的患者中断度洛西汀治疗是因为其副作用(主要为恶心)。在开放标签扩展的对照试验研究中发现,患者有较高的非预期的自杀倾向。d. 度洛西汀不被FDA批准用于治疗SUI。排尿控制装置1. 子宫托——这些装置被塞入阴道主要用来治疗盆腔脏器脱垂;然而,有些装置也有节性突起可压迫尿道减少SUI。2. 留置导尿——留置导尿(经尿道或经耻骨上)对某些SUI患者来说是一种适当的治疗。3. 尿道闭合装置——这些支架、塞帽可闭合尿道,但是必须在排尿时去除。这些装置可导致膀胱痉挛,反可加重尿失禁。尿动力学SUI的微创治疗填充剂注射治疗1. 膀胱镜下,将填充剂注入近端尿道和/或膀胱颈粘膜下层,紧缩尿道粘膜,增加膀胱出口阻力,从而减少患SUI的风险。2. 用药途径a. 经尿道周围——用于女性患者。注射针紧邻尿道口刺入,平行于尿道,注入注射部位。b. 经耻骨上——注射针经耻骨上注射入注射部位。c. 经尿道——注射针在膀胱镜下置入,插入注射部位。绝大部分填充剂是经此途径注射的。3. 禁忌症a. 泌尿生殖系感染b. 膀胱或尿道炎症c. 尿道粘膜脆弱d. 未经治疗的尿道狭窄或梗阻e. 妊娠f. 盆腔放疗史g. 对于胶原蛋白Contigen,禁忌症包括胶原蛋白过敏史或皮肤超敏反应。牛肉过敏或免疫抑制者慎用。4. 经FDA批准的用于治疗SUI的填充剂包括:a. 胶原蛋白Contigen(戊二醛交联牛骨胶原)——超敏反应发生率4%。必须在使用前1个月前做真皮内皮肤试验。若皮肤试验证实超敏反应,则不能使用Contigen。b. Durasphere(碳包覆微球)——这些微粒是不能被吸收的。X线片上可见,可移行进入淋巴系统。Durasphere似乎与Contigen一样有效,但是Durasphere可能有较高的术后尿频和尿潴留发生率。c. Tegress(二甲基亚砜和乙烯醇共聚物)——Tegress现已退出美国市场。d. Coaptite(,羟基磷灰石钙)——Coaptite在X线片上可见。e. Macroplastique(硅酮弹性体)——此类微粒不太可能移位,但还是可能出现的(有一报道显示在试验狗上可见大量硅酮弹性体移动)。5. 未经FDA批准用于治疗SUI的填充剂包括:a. 特氟隆(聚四氟乙烯)——有报道此类微粒可移位。b. 自体脂肪——很少使用。采集脂肪会增加病痛。脂肪较难注射,绝大部分被吸收了。有报道脂肪栓塞。使用自体脂肪并不需要FDA批准。SUI=压力性尿失禁;ISD=固有括约肌功能障碍给药途径包括经尿道、经尿道周围、经耻骨上。*术前必须做皮肤过敏试验,并显示无超敏反应。6. 并发症包括注射部位疼痛、术后尿频(高达17%)、尿潴留(2%~10%)、更重的尿失禁(8~10%)、血尿、感染、尿道周围脓肿(罕见)、尿道坏死(罕见)、尿道糜烂(罕见)、填充剂被挤出(罕见)和填充剂微粒移位(罕见)。填充剂材料不慎注入血管或移位入血管可导致栓塞。7. 患者通常需要多次注射治疗以达到最大疗效。需要定期“保养性”注射以保持控尿效果。8. 疗效a. 短期疗效——随访1年,完全缓解率平均约为30~40%,部分缓解或改善约为50~60%。b. 长期疗效——长期随访,疗效逐渐减小。c. 对于严重SUI患者、尿道周围广泛疤痕者或盆腔放疗者,填充剂疗效下降。d. 外科治疗(如吊带)有较长期的疗效。经尿道射频胶原微重塑疗法(Renessa)1. Renessa是FDA批准的用于治疗尿动力学SUI(保守治疗无效的尿道运动过强导致)的治疗方法。2. Renessa在急迫性尿失禁、混合性尿失禁、膀胱过度活动症、无尿道运动过强、腹部漏尿点压<60厘米水柱、残余尿>50毫升、严重盆腔脏器脱垂或先前尿失禁手术史的女性患者的安全性和疗效性方面未得到评估。3. 具体治疗过程为:一21F导尿管样探杆经尿道置入尿道进入膀胱。探杆气囊在膀胱内充盈置于膀胱颈处。4个射频针从探杆头内伸出刺入膀胱颈和近端尿道。射频能量经射频针发出持续60秒,在射频针尖处低温加热。探杆在不同部位重置9次,产生36个治疗点(在每个气囊位点4个射频针重新分布一次)。4. 低温加热使胶原变性。处理后的组织愈合后,变得更加坚硬,增加了尿道阻力,从而降低了SUI发生的风险。5. 该治疗可在局麻和口服镇静药情况下在门诊施行,持续时间约20~30分钟。6. 禁忌症——凝血功能异常疾病、妊娠、免疫抑制、胶原血管病、泌尿系感染。7. 长期随访数据尚缺乏。然而,在治疗后12个月,结果如下:a. 67%的患者生活质量得到改善。b. 腹部漏尿点压力得到显著改善。c. 76%的患者每日尿失禁次数减少。d. 68%的患者每日使用尿垫数减少。e. 58%的患者停用尿垫。f. 35%的患者尿失禁完全缓解。8. 治疗后需要60~90天才能达到最大疗效。9. 并发症——最大副作用为排尿困难,治疗后头一个月发生率可高达60%,治疗后一年发生率高达9%。尿急、尿频和血尿也是术后头一个月的常见并发症,但很少持续存在。尿潴留和感染罕见。外科治疗概述1. 腱弓是从耻骨至坐骨棘延伸的结缔组织缩合而成。骨盆内筋膜(尿道骨盆韧带)分布于尿道前壁。尿周筋膜分布于尿道后壁并向尿道侧面延伸,并与骨盆内筋膜融合。2. 前修补术——将尿周筋膜折叠缝合在膀胱颈和尿道下方。3. 悬吊术——将尿道周围和/或膀胱周围组织缝合固定于耻骨或耻骨上,从而将膀胱和尿道悬吊。4. 吊带术——在尿道下放置一条带状高分子材料(类似吊床)。5. 吊带术和经耻骨后悬吊术治疗SUI的疗效优于经阴道悬吊术和前修补术。经阴道悬吊术和前修补术主要为传统术式,现在美国已被淘汰。 6. 外科手术治疗适用于压力性尿失禁或混合性尿失禁,并不适用于急迫性尿失禁。7. 子宫切除术已不适应于治疗SUI。8. 外科手术治疗提供了最高的长期治愈率。9. 经耻骨后悬吊术增加了盆腔脏器脱垂的风险(包括直肠膨出、子宫脱垂和肠疝),而吊带术并不增加盆腔脏器脱垂的风险。10. 疗效a. 吊带术和经耻骨后悬吊术疗效相似。b. 先前手术治疗失败后再次手术的疗效下降。c. 一般而言,经耻骨后悬吊术和吊带术的疗效相对持久。然而,前修补术、经阴道悬吊术和填充剂注射治疗的疗效随时间而减弱。*治疗后4年,除外特殊情况治疗后1年人工尿道括约肌(AUS)1. AUS很少用于女性SUI的治疗(优先考虑吊带术)。然而,AUS对于膀胱收缩无力的SUI女性患者的疗效要优于吊带术,因为前者术后发生尿潴留的可能性较小。2. 对于有AUS手术适应症的SUI女性患者来说,必须要有较好的尿道支撑和适合做AUS的条件。3. AUS可经阴道或经耻骨后切口置入。4. 具体细节,详见217页。前修补术(前侧阴道缝补术)1. SUI的前修补术——SUI的前修补术为传统术式,现已不再被推荐治疗SUI。前修补术较吊带术和经耻骨后悬吊术有较高的失败率。2. 前修补术治疗膀胱膨出——前修补术最初用于治疗正中膀胱膨出。如膀胱膨出和SUI合并存在,前修补术和吊带术可同时应用。3. 耻骨宫颈韧带在膨出膀胱下方被缝合折叠以恢复膀胱支撑。尿周筋膜通常在膀胱颈和尿道下方被缝合折叠。4. 常见的术式有Kelly折叠术和Kennedy术式。1. 经阴道和腹部切口,将膀胱周围和尿道周围组织缝合于直肠筋膜上从而悬吊尿道和膀胱颈。针样器械将缝线从阴道切口穿至腹部切口(故而称之为针式悬吊术)。2. 常见术式包括Pereyra术式、Stamey术式、Raz术式和Gittes术式。3. 循证医学研究资料提示与经耻骨后悬吊术相比,经阴道悬吊术的成功率较低,并发症发生率较高。4. 经阴道悬吊术为传统术式,由于其相对较高的失败率和并发症发生率,现在该术式已不再被推荐用于治疗SUI。经耻骨后悬吊术(膀胱颈悬吊术)1. 经低位腹部(经耻骨后)切口,将膀胱周围和/或尿道周围组织缝合在耻骨骨膜或耻骨韧带上,从而悬吊尿道和膀胱颈。2. Marshall-Marchetti-Krantz (MMK)术式——将尿道周围组织缝合于耻骨联合骨膜或正中软骨上。这一术式有2.5%的患者发生耻骨骨炎(一种耻骨的慢性疼痛性炎症)。3. Burch术式——将膀胱周围组织缝合于耻骨梳韧带(Cooper韧带)上。该术式要求足够的阴道活动度以使阴道提升。4. 2009年循证医学研究资料显示Burch术式较MMK术式有较高的长期成功率。在4~5年内,Burch术式疗效持续,而MMK术式疗效递减。5. 腹腔镜下经耻骨后悬吊术——腹腔镜手术和开放手术一样有效。腹腔镜下悬吊术更为微创,但与大多数吊带术相比,其手术创伤仍较大。6. 经耻骨后悬吊术增加了盆腔脏器脱垂的风险(包括直肠膨出、子宫脱垂、肠疝),然而,吊带术无以上风险。经耻骨后悬吊术术后,发生脱垂的几率为12~14%。7. 经耻骨后悬吊术并不能充分修补正中膀胱膨出。前修补术治疗正中膀胱膨出更为有效。吊带术1. 具体操作是在尿道或膀胱颈下方放置一吊带。这一吊带为尿道提供支撑,帮助减少SUI。2. “耻骨阴道吊带”这是非特异性术语,可指任何经耻骨后和阴道切口的吊带。3. 吊带材料a. 自体材料(患者自身组织)——自体组织似乎有最低排斥率,但取材会增加创伤和组织破坏。例如:直肠筋膜、阔筋膜、硬脑膜、骨骼肌。b. 同种异体移植物(人类尸体组织)——同种异体移植组织理论上有传播疾病风险。例如:阔筋膜、真皮。c. 异种移植物(非人类动物组织)——异种移植物组织理论上有传播疾病风险。例如:猪的真皮、牛的心包、猪的小肠粘膜。d. 人造材料——例如:聚丙烯、聚乙烯。4. 吊带固定a. 固定型吊带——此类吊带用缝线固定。将吊带固定于直肠筋膜前或用骨锚钉固定于耻骨上。b. 非固定型吊带——此类吊带不缝合固定。5. 吊带放置部位a. 膀胱颈/近端尿道吊带——此类吊带放置于膀胱颈或近端尿道。通常固定。例如:自体筋膜吊带或异种骨固定型吊带。b. 中段尿道/远端尿道吊带——此类吊带放置于中段或远端尿道。大多数是合成材料,非固定型,通过以下几种方式放置吊带:i. 经耻骨后——通过阴道或耻骨后切口放置吊带。例如:无张力阴道吊带(TVT)、SPARC、远端尿道聚丙烯吊带(DUPS)等。ii. 经闭孔——吊带经闭孔通过阴道和内侧大腿切口放置。例如:Monarc,、ObTape等。iii. 经阴道——吊带仅用一个阴道切口放置(通常称之为“迷你吊带”,例如TVT-Secur)6. 所有吊带手术必须包括术中膀胱镜,用于观察膀胱和尿道有无损伤。7. 吊带术和经耻骨后悬吊术疗效相似,均是治疗SUI最有效的手术。8. 经耻骨后和经闭孔这两种吊带放置术式可达到相似的控尿疗效。尚缺乏经阴道吊带放置术式(迷你吊带)与其他术式疗效比较的研究资料。9. 混合性尿失禁女性患者接受吊带术治疗后,急迫性尿失禁缓解率为50~75%。10. 自体筋膜吊带——制备自体筋膜增加了组织破坏,这比使用非自体材料的吊带更具创伤性。自体筋膜吊带和中段尿道吊带似有相似疗效。SUI控尿手术并发症1. 出血——出血需要输血者罕见。2. 盆腔或腹部脏器损伤——血管、膀胱和肠管损伤罕见,但在腹腔镜下经耻骨后悬吊术或在穿刺鞘、穿刺针进入耻骨后间隙时容易发生。经闭孔入路吊带术和经阴道唯一切口吊带术几乎没有盆腔和腹部脏器损伤的风险。经耻骨后入路吊带术发生膀胱穿孔的几率为4%,而经闭孔入路吊带术为<0.3%。然而,后者发生尿道损伤的风险较前者高。3. 盆腔脏器脱垂——经耻骨后悬吊术增加了直肠膨出、子宫脱垂和肠疝的风险。经耻骨后悬吊术发生盆腔脏器脱垂的风险(12~14%)高于吊带术(1~2%)。4. 疼痛a. 耻骨疼痛——当骨头或骨膜被穿刺后,有可能发生骨髓炎(细菌性骨骼感染)和耻骨骨炎(痛性耻骨炎症)。这些并发症主要发生于MMK术式或使用骨锚钉时。b. 阴道疼痛和性交困难——可能由感染或糜烂导致。c. 持续性盆腔疼痛女性患者应接受体格检查、尿培养、残余尿测定、尿流动力学检查和膀胱镜检查。这有助于诊断是否存在糜烂、感染或梗阻。5. 感染——反复复发的尿路感染有可能由尿潴留、糜烂、瘘管、穿透膀胱或尿道的缝线/吊带所导致。吊带感染可与疼痛、分泌物排泄和排尿症状同时存在。6. 吊带糜烂——糜烂罕见,但人工吊带较常见。a. 糜烂进入阴道——可合并性交困难、阴道疼痛、阴道出血或阴道分泌物。治疗上通常需要取出吊带、重安吊带或不安吊带。据报道,TVT术后阴道粘膜覆盖于吊带表面。b. 糜烂进入尿道/膀胱——可同时存在复发性尿路感染、复发性SUI、血尿、排尿困难、尿急、尿频和阴道疼痛。7. 更为恶化的排尿症状——持续的、复发的或加重的排尿症状出现的原因包括感染、梗阻、糜烂。a. 若排尿症状或尿潴留持续存在,则需进行体格检查、尿培养、残余尿测定、尿流动力学检查和膀胱镜检查。这有助于诊断是否存在糜烂、感染或梗阻。b. 尿潴留——通常是暂时性的,处理包括间歇性导尿或留置导尿。参见尿路梗阻(211页)。c. 新发的尿急——术后新出现的尿急或逼尿肌过度活动。通常抗胆碱药和行为治疗对新发的尿急无效。排尿刺激症状如尿急可提示存在尿路梗阻。参见尿路梗阻(211页)。术前无尿急和逼尿肌过度活动患者8. 尿路梗阻a. 尿路梗阻通常在术后几个月内出现;然而,即使数年之后仍可出现。b. 术后立即出现的尿路梗阻通常由炎症和肿胀引起,在1~3个月内可缓解。c. 导致持续尿路梗阻的原因可能是悬吊或吊带太紧,悬吊缝线太靠近尿道或填充剂注射量过大。d. 尿失禁术后尿路梗阻通常合并刺激性排尿症状(尿急、急迫性尿失禁、尿频)。约60%的患者出现膀胱残余尿增多。排尿力量减弱较少见。e. 尿流动力学检查提示最大逼尿肌压增加,尿流率减少(特别是与术前尿流动力学相比较)。f. 尿路梗阻出现后,合理的处理方式是在术后1~3个月观察等待,观察梗阻是否可通过非创伤性的处理得到缓解。g. 吊带术或悬吊术后出现的持续性尿路梗阻的处理措施包括:i. 间歇性清洁导尿或留置导尿处理尿潴留。ii. 松解吊带或悬吊——对于悬吊和固定型吊带,悬吊缝线需剪断。对于非固定型吊带,吊带需剪断。这些处理通常可缓解梗阻而不导致尿失禁复发。但这通常仅限于术后早期(在术后疤痕导致尿道固定之前)。iii. 尿道松解术——当疤痕形成和尿道固定阻碍吊带/悬吊松解时需施行尿道松解术。通常经阴道切口将尿道从周围疤痕中充分游离。尿道松解术通常联合吊带术以避免SUI复发。参考文献概述Altman D, et al: Hysterectomy and risk of stress urinary incontinence surgery: nationwide cohort study. 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概述1. 压力性尿失禁(SUI)的定义参见202页。2. 男性压力性尿失禁(SUI)可由以下原因导致:a. 逼尿肌过度活动(DO)——腹压可触发不自主性膀胱逼尿肌收缩。若在前列腺手术前存在逼尿肌过度活动,则在术后可持续长达1年。b. 尿潴留——腹压增大可迫使尿液从充盈的膀胱中溢出。c. 固有括约肌功能障碍(ISD)——导致固有括约肌功能障碍的原因包括根治性前列腺切除术、良性前列腺增生手术、骨盆骨折合并后尿道损伤、神经源性疾病。3. 男性SUI最常见的原因是根治性前列腺切除术(RP)后和良性前列腺增生(BPH)手术后出现的固有括约肌功能障碍(ISD)(参见181页)。前列腺切除术后尿失禁概述1. 在本章节中前列腺切除术后SUI是指任何有创前列腺手术后出现的SUI。2. 大多数前列腺切除术后SUI是固有括约肌功能障碍(ISD)导致的。3. 接受过盆腔放疗的患者出现前列腺切除术后SUI的风险较高。4. 在根治性前列腺切除术(RP)后,SUI经常发生,但通常在术后一年改善。慢性重度SUI在男性患者中发生率<5%。a. 年龄较轻(<65岁)患者比年龄较大(>70岁)患者尿失禁恢复更快、更彻底。b. 在根治性前列腺切除术(RP)中保留足够的尿道长度有助于保持控尿。c. 保留膀胱颈并不能改善最终的尿失禁程度,但术后能更快地恢复控尿。5. 前列腺切除术后SUI的外科治疗应该延迟到前列腺切除术后6~12个月进行。在大多数情况下,SUI在此期间得到改善,可能并不需要SUI的有创治疗。6. 一般而言,前列腺切除术后固有括约肌功能障碍(ISD)导致的永久性SUI的优先治疗方法是人工尿道括约肌(AUS)。AUS是中重度男性SUI的最有效的治疗方法。对于轻中度SUI,男性吊带和AUS有类似的治疗效果,而尿道填充剂注射治疗效果最差。评估和治疗1. 前列腺切除术后尿失禁的评估和治疗取决于术后时间的长短。a. 术后早期(术后1年之内)——在此期间SUI通常得到改善。因此,治疗措施包括识别和去除加重因素,进行保守治疗。b. 术后晚期(术后1年以上)——SUI在前列腺切除术后1年仍未得到实质性改善。因此,治疗目标着重于长期疗效。前列腺切除术后尿失禁的评估PVR=残余尿;UTI=尿路感染;UA=尿液分析;DO=逼尿肌过度活动;ISD=固有括约肌功能障碍;SP=耻骨上;DVIU=经尿道直视下内切开术;CIC=间歇性清洁导尿*硅酮或硅酮镀膜尿管可减少组织反应难治性逼尿肌过度活动症的有创治疗包括胫骨或骶神经调节、肉毒素注射、膀胱扩大术。参见197页、198页。摘自Leach GE: J Urol, 138: 529, 1987.保守治疗1. 漏尿的处理a. 尿布/尿垫b. 带阴茎套导尿管c. 阴茎夹——不能在夜间使用,因为患者熟睡后膀胱会过度膨胀。阴茎夹过度挤压会导致皮肤裂开和组织坏死。d. 留置导尿(经尿道或经耻骨上)2. 行为治疗——对前列腺切除术后尿失禁的治疗效果不确切。参见187页。a. 盆底肌肉锻炼(PFMT)——PFMT(例如Kegel训练)可能会使括约肌疲劳而加重尿失禁(患者不要过度锻炼)。PFMT并不能改善最终的尿控程度,但可促进术后尿失禁的早期恢复。b. 定期(预定)排尿——通过制定日常时间表来排尿(通常每2~3小时排尿一次),活动前排尿。膀胱若保持空虚,则尿失禁可减少。c. 避免过多的液体摄入——睡前限制液体摄入可有助于减少夜间尿失禁。d. 避免膀胱刺激(例如咖啡、酒精、辛辣食物、酸性食物)e. 避免加重尿失禁的活动3. 避免α-肾上腺素能受体阻滞剂——某些患者可能为治疗其他疾病(如高血压)服用α-受体阻滞剂。尽可能换用其他治疗药物。4. 抗胆碱能药物——如果前列腺切除术前存在逼尿肌过度活动(DO),则在术后1年可持续存在。有时术后可发生逼尿肌过度活动。参见192页。5. α-受体激动剂——详见204页。填充剂注射治疗1. Contigen(戊二醛交联的牛胶原蛋白)是FDA批准的唯一用于男性尿失禁的填充剂。2. 理想的适应症是有固有括约肌功能障碍的轻中度SUI男性患者,并且无盆腔放疗史。重度SUI男性患者、严重尿道疤痕或有盆腔放疗史患者的疗效较差。3. 随访1年,30~40%患者无尿失禁,50~60%患者尿失禁得到改善。控尿效果随着时间递减。4. 参加205页填充剂注射治疗。男性吊带1. 此类吊带放置于球部尿道。吊带材料与女性吊带材料类似(参见209页吊带材料)。2. 吊带类型a. 固定型(锚定型)吊带——此类吊带通过将吊带缝合于耻骨或耻骨上组织而固定。例如InVance套装(一人工材料网状吊带,固定于耻骨上)。b. 非固定型吊带——此类吊带放置宽松,不缝合固定在组织上。例如AdVance套装(一人工合成经闭孔网状吊带)。3. 理想的适应症是有固有括约肌功能障碍的轻中度SUI男性患者,并且无盆腔放疗史。4. 膀胱逼尿肌功能较差的男性患者,接受吊带术发生尿潴留的风险要高于接受人工尿道括约肌(AUS)者。5. 完全缓解率约为55~80%,症状改善(不是完全干燥)比例可达25%。6. 并发症包括阴囊或会阴疼痛(发生率为16%,但通常在术后几个月缓解)、尿潴留(3%)、吊带糜烂(罕见)、感染(罕见)、新发尿急(罕见)。人工尿道括约肌(AUS)概述1. 目前市场上供货的AUS(AMS括约肌800)由硅酮弹性体制成,有3个主要部件:1个膨胀导管袖状套囊,1个储水囊和1个控制泵。a. 储水囊——为一弹性气囊,制作成不同预设压力规格(41~50,51~60,61~70,71~80和81~90厘米水柱)。储水囊植入耻骨后间隙。组织缺血高危患者(例如盆腔放疗史或尿道狭窄手术者)需使用低压储水囊。b. 控制泵——用以启动和关闭AUS。控制泵放置于男性阴囊和女性大阴唇。c. 袖状套囊——当膨胀后,环绕住尿道的袖状套囊可紧箍闭合尿道,阻止尿液流出。前列腺切除术后患者,套囊放置于球部尿道周围。其他患者,套囊放置于膀胱颈周围。有12种规格的套囊:4.0、4.5、5.0、5.5、6.0、6.5、7.0、7.5、8.9、10和11厘米。2. 默认模式下,套囊内充水膨胀。膨胀的套囊压紧尿道,阻止尿液流出。挤压控制泵数次,液体从套囊流向储水囊,套囊缩小。套囊缩小后松开尿道,尿液流出。3~5分钟(有足够时间排空尿液)后液体自动流回套囊,恢复尿道压迫状态。3. 禁忌症a. 认知功能障碍或手缺乏灵巧度——因为患者必须能够操作AUS。b. 未治疗的尿道狭窄或膀胱出口梗阻。c. 未治疗的膀胱逼尿肌过度活动。d. 现有的感染4. AUS装置能在填充剂注射治疗后施行。5. AUS理想的适应症有以下特点:ISD是尿失禁的唯一原因;膀胱顺应性正常;正常的膀胱逼尿肌功能;无盆腔放疗史;手灵巧度和认知能力良好,足以操作AUS。6. 男性患者的疗效——完全缓解率为70~80%,部分缓解率或改善比例为85~95%。AUS尿控疗效比男性吊带(缓解率为55~80%)和尿道填充剂注射治疗(缓解率为20~30%)更好。7. 成年男性的AUSa. 大多数成年男性的套囊规格为4.5厘米。对于前列腺切除术后SUI,套囊放置于球部尿道(因为膀胱颈疤痕化了)。控制泵放置于阴囊。储水囊规格为61~70厘米水柱;然而,对于有盆腔放疗史或球部尿道狭窄手术史患者,为减小尿道糜烂风险,应选51~60厘米水柱规格的储水囊。b. 治疗前列腺术后SUI的AUS的实施应延迟到前列腺切除术后6~12个月。在此期间若SUI改善,则可避免SUI的有创治疗。8. 成年女性的AUSa. 套囊放置于膀胱颈。控制泵放置于大阴唇内。b. AUS的放置可经阴道途径或经腹途径。c. 妊娠期AUS的放置,参见316页。9. 儿童AUS——男性和女性儿童AUS的套囊均放置于膀胱颈处。10. 若神经源性膀胱患者接受AUS治疗后,膀胱顺应性下降,膀胱内压增加,最终导致肾积水和肾功能不全。11. 阴茎假体和AUS可在同一麻醉条件下一起施行。两者的控制泵分别置于阴囊对侧。12. AUS植入和膀胱扩大成形术可在同一麻醉下施行。术后处理1. 通常术后至少1周需口服抗生素。2. 若无尿道损伤,导尿管可在术后第一天拔除。3. AUS植入后应打开套囊使其失活(不压迫尿道以利于伤口愈合)。术后6至8周之内不要操作AUS装置,需由医师来激活AUS装置(AUS的初始激活),患者接受指导学习如何使用AUS装置。在离开医院之前,患者应学会熟练使用AUS装置。4. 患者的术后即刻指导a. 为减少肿胀,术后24~48小时内在阴唇或阴囊处应冷敷冰袋。b. 术后6~8周患者应每天一次下拉控制泵,以防在愈合期控制泵向头侧移动。c. 球部尿道安置套囊的患者应被告知永远避免会阴明显受压的活动(例如骑自行车、骑摩托车、骑马等等)。理论上,不要坐在坚硬物体表面(就坐时应垫坐垫)。d. 患者在接受牙科操作或外科手术时应预防性口服抗生素,以预防AUS感染。5. AUS初始激活期指导a. 若夜间无漏尿,则在夜间需将AUS灭活,以减少套囊腐蚀的风险。b. 患者应告知医疗人员在行尿道器械操作(例如放置尿管、膀胱镜检查)前必须灭活AUS。此类信息可置于患者医疗警示腕带上,当患者不能交流时可以告知医疗人员。术中并发症1. 尿道损伤a. 较小的尿道损伤——较小的尿道损伤用可吸收缝线修补。i. 满意的尿道修补——AUS植入后即刻进行,将套囊置于另一无损伤的尿道部位(不要将套囊置于尿道修补处)。留置导尿约一周。ii. 不可靠的尿道修补——需放弃AUS,术后留置导尿。b. 较大的尿道损伤——需放置AUS,用可吸收缝线缝合尿道损伤破口,术后留置导尿。c. 术中未被发现的尿道损伤可造成套囊早期腐蚀。2. 直肠损伤——需放弃AUS。分两层缝合损伤直肠,扩肛,少渣饮食。术后并发症1. 血肿是AUS植入术术后最常见的并发症。2. 感染——AUS感染在任何时间均可发生:然而,大多数感染发生在术后2个月。感染通常并发套囊或控制泵周围的疼痛、红肿。发热、白细胞增多症也可出现。感染发生率约为3~5%。大多数感染由大肠杆菌或葡萄球菌导致。需用抗生素治疗,并去除AUS。3. 在AUS激活初期并发尿潴留(术后早期)a. 尿道水肿是术后早期尿潴留的常见原因。然而,也可能偶尔由术后套囊膨胀所致。因此,术后检查确认AUS已失活。b. 导尿管去除后若仍有尿潴留,可用小管径的尿管间歇性清洁导尿(CIC)。需避免尿管留置时间过长,以免增加套囊腐蚀风险。当CIC不能实施时,则需行膀胱造瘘引流尿液。4. AUS激活初期(手术后期)尿潴留——原因包括以下几方面:a. 尿道狭窄或膀胱颈挛缩——尿道狭窄和膀胱颈挛缩是AUS激活初期尿潴留的最常见原因。b. 腐蚀——当套囊腐蚀破溃进入尿道时,很少阻塞尿道导致尿潴留。c. AUS故障——套囊可嵌入膨胀部位。d. “患者误操作”——患者可能不正确地操作AUS。这种情况发生于AUS术后患者认知能力或手灵巧度下降。e. “膀胱功能障碍”——受损的膀胱逼尿肌收缩功能下降导致尿潴留。f. 尿路感染5. 尿失禁复发——可由以下原因导致:a. 尿道萎缩——尿道萎缩是AUS激活初期尿失禁复发的最常见原因。b. 腐蚀——套囊腐蚀破溃进入尿道。c. 尿道狭窄d. AUS故障e. “患者误操作”——患者可能不正确地操作AUS。这种情况发生于AUS术后患者认知能力或手灵巧度下降。f. “膀胱功能障碍”——新出现的膀胱逼尿肌过度活动或逼尿肌收缩力下降。g. 尿路感染6. 尿道萎缩——套囊环绕的尿道组织萎缩a. 尿道萎缩发生率为10%。b. 尿道萎缩是AUS激活初期尿失禁复发最常见的原因。c. 尿道萎缩所致尿失禁的处理办法:i. 增加储水囊压力。ii. 减小套囊规格。iii. 将套囊移位至正常的尿道部位。iv. 在第一个套囊基础上再串联一个套囊。7. 套囊腐蚀破溃进入尿道a. 术后早期,套囊腐蚀通常与术中未被发现的尿道损伤有关。b. 尿道糜烂发生率为5%,通常表现为排尿困难、血尿或尿失禁复发,很少出现尿潴留。有盆腔放疗史患者尿道糜烂似更常见。c. 尿道糜烂可通过以下办法预防:i. 有盆腔放疗史或球部尿道狭窄手术史患者,应选用低压储水囊。ii. 在睡眠时应关闭AUS。iii. 尿道操作前关闭AUS。iv. 安放球部尿道套囊患者,应避免明显增加会阴部压力的活动(例如骑自行车、骑摩托车、骑马等),避免在坚硬物体表面就坐(就坐时应带坐垫)。d. 尿道糜烂需要去除AUS。主要用可吸收缝线修补尿道,术后留置导尿14~21天。AUS去除后至少3个月,才能在远离糜烂部位植入新的AUS套囊。8. AUS故障(机械故障)——机械故障通常表现为尿失禁复发。术后5年机械故障的发生率达15%。9. 疼痛——新发的疼痛可能由AUS感染或尿道糜烂所致。有报道AUS植入术后发生慢性疼痛。10. 再次手术(AUS修正或去除)——长期随访结果显示,再次手术率平均为17%。再次手术的原因包括AUS感染、尿道萎缩、尿道糜烂、AUS故障、慢性疼痛和尿失禁(复发或持续)。11. 逼尿肌功能障碍——神经源性膀胱患者,植入AUS可增加发生逼尿肌过度活动和膀胱低顺应性的风险。在以上情况发生时,当AUS关闭,则膀胱内压会增高,导致高压性膀胱输尿管反流和肾功能恶化。神经源性膀胱并植入AUS的患者应终身监测其肾脏和膀胱功能。尿潴留和复发性尿失禁的评估1. 病史采集和体格检查——AUS植入后确定患者认知能力或手灵巧度是否恶化。2. 确定患者AUS操作是否正确。3. 检查AUS功能。a. 控制泵是否能循环?b. 套囊是否能膨胀和缩小?某些情况下,在AUS激活和失活时需要X线造影检查(若有造影剂充盈AUS装置则很有用)。有时,AUS装置也可在尿道镜观察下进行激活和失活。4. 尿液分析+尿培养5. 膀胱残余尿测定6. 尿流率测定7. 膀胱镜检查——检查是否有尿道萎缩、尿道糜烂和尿道狭窄。AUS装置可在膀胱镜检查下进行激活和失活以确定其功能是否正常。8. 尿流动力学检查——当膀胱功能障碍可疑时,需要做尿流动力学检查。参考文献概述Incontinence: 3rd International Consultation on Incontinence. Ed. P Abrams, et al. vols. 1 & 2. Plymouth,United Kingdom: Health Publication Ltd., 2005.Levy JB, et al: Postprostatectomy incontinence. AUA Update Series, Vol. 15, Lesson 8, 1996.Mourtzinos A, et al: Treatments for male urinary incontinence: a review. 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草酸钙结石是最常见的泌尿系结石类型,大约3/4的泌尿系结石含有草酸钙。除了极少数由单基因突变导致的遗传性草酸钙结石,以及继发性草酸钙结石(如胃肠道疾病所致)以外,临床上草酸钙结石绝大多数为缺乏明确的遗传背景,有一定的家族聚集现象,找不到明显的致病原因的特发性草酸钙结石。特发性草酸钙结石病是一个复杂的、多病因的疾病,是环境和遗传因素共同作用的结果。其特征是尿高钙、高草酸、低枸橼酸和高尿酸,也有人提出尿中的葡萄糖胺、镁离子和某些蛋白质对促进或抑制结石形成有作用。1. 流行病学特征草酸钙结石的发病率约占泌尿系结石总发病率的60%~80%,而特发性草酸钙结石患者可占草酸钙结石症全部病例数的80%以上。一般认为,在正常人群中,特发性高钙尿症的发生率为5%~10%,而其中约1/2出现含钙肾结石。特发性草酸钙结石在经济发达国家中发病率高于欠发达国家,一些发展中国家近期发病率也明显升高,并具有明显地区性差异。英国研究资料显示,男性发病年龄成单峰分布,高峰年龄在30~50岁;而女性有两个发病年龄高峰,即25~40岁和50~65岁。瑞士健康调查报告指出49~50岁的发病率为13.7%,60岁为18.1%,而75岁的发病率可能更高一些。特发性草酸钙结石的人群分布特征是男性发病率高于女性,性别比约1~4:1,患病率比值约1~3:1,这可能与女性尿液中由雌激素刺激产生的枸橼酸排泄量高于男性有关。我国国内尚缺乏有关特发性草酸钙结石的流行病学统计资料。2. 病因和发病机制2.1 特发性高草酸尿草酸钙肾结石的成石因素包括高草酸尿、高钙尿、低尿量、低枸橼酸尿、高尿酸尿及成石抑制物缺乏等,其中最重要的成石原因为高草酸尿。近年来研究发现尿草酸增加比尿钙增加的成石风险大15倍。已证实原发性高草酸尿症乃肝脏丙氨酸-乙醛酸氨基转移酶(AGT)及D-甘油酸脱氢酶(DGDH)缺乏或功能异常所致,吸收性高草酸尿常有明显的慢性肠病、脂肪痢及短肠综合征等病因,二者尿草酸排泄均显著增加并导致草酸钙结石的形成。但临床上最多见的高草酸尿表现为尿草酸轻度、持续性升高(24小时尿液草酸排泄量一般为500~1000μmol),有一定的家族遗传性,找不到明显的致病原因。这种高草酸尿明显有别于原发性及继发性高草酸尿,称之为特发性高草酸尿(idiopathic hyperoxaluria)。特发性高草酸尿在特发性草酸钙肾结石中的发生率可高达50%,特发性高草酸尿是特发性草酸钙结石最重要的成石原因。研究发现细胞膜草酸转运异常是特发性高草酸尿形成的重要原因,但详细机制仍未明了。特发性高草酸尿的发生机制可能为存在3~4个独立主导基因的变异,但具体主导基因仍未明确。尿中草酸的重要来源是从食物中摄取的草酸,称为外源性草酸。食入完全不含草酸的食物可使24小时尿草酸排泄总量降低67%。显然,外源性草酸是尿中草酸的主要来源。通常情况下外源性草酸的吸收率极低(2.4~14.4%),但外源性草酸生物利用率的轻微增加就会导致高草酸尿。特发性外源性高草酸尿是造成特发性高草酸尿的重要原因。目前,对草酸在消化道的吸收机制的研究存在明显分歧,且仅限于正常草酸尿动物模型的研究。一部分作者认为草酸的吸收机制为跨膜被动扩散,但较多的作者认为草酸在消化道以主动转运机制被吸收。研究发现红细胞膜上的阴离子交换蛋白——带Ⅲ蛋白(band 3蛋白)是草酸的主要转运通道,以耗能的主动转运机制转运草酸。进一步研究发现带Ⅲ蛋白磷酸化可促进带Ⅲ蛋白介导的跨膜草酸转运。特发性高草酸尿患者红细胞膜的草酸转运大于正常人群,与细胞膜磷脂异常(亚油酸含量降低及花生四烯酸含量升高)有关。研究证实随红细胞膜中花生四烯酸含量增加,则草酸转运增加。特发性草酸钙肾结石病人口服鱼油改善膜的脂类组成后,纠正了红细胞膜草酸转运异常。特发性高草酸尿患者外源性草酸的吸收率高于正常人,差异主要在餐后6小时,即上段小肠,相关研究亦支持草酸的主要吸收部位在上段小肠。因此推测特发性外源性高草酸尿患者上段小肠上皮细胞膜磷脂异常导致带Ⅲ蛋白异常磷酸化,后者介导草酸转运的增加,促进草酸的吸收。Delta-6去饱和酶是多聚不饱和脂肪酸代谢的限速酶,其活性增加可能与细胞膜磷脂异常相关联。因此有理由推测外源性高草酸尿是因为上段小肠上皮细胞膜delta-6去饱和酶异常导致细胞膜亚油酸含量降低及花生四烯酸含量升高,进而导致草酸吸收异常增加引起。研究该酶的氨基酸序列及相关DNA的改变,可揭示外源性高草酸尿的基因异常。机体代谢产生的草酸称为内源性草酸,80%在肝脏产生。乙醛酸是草酸合成的直接前体物质,仅极少部分(0.1%)在乳酸脱氢酶(LDH)作用下合成草酸,绝大部分则参与甘氨酸、丝氨酸及羟脯氨酸的双向或单向转化。促进乙醛酸合成的关键酶有4-羟-2-酮戊二酸醛缩酶(HKA)、乙醇酸氧化酶(GO)、丝氨酸羟甲基转移酶(SHMT),这些酶活性增强则增加乙醛酸水平进而促进草酸的合成。丙氨酸乙醛酸氨基转移酶(AGT)和D-甘油酸脱氢酶(DGDH)可分别促进乙醛酸向甘氨酸和乙醇酸的转化而减少草酸的合成。原发性高草酸尿I型和II型即是分别由于AGT和DGDH的异常所致,导致酶异常的基因突变定位已经完成,有望在不久的将来通过基因工程技术解决这一威胁生命的遗传性疾病。特发性高草酸尿患者是否存在上述酶功能异常及基因突变,文献中未见报道,需要进一步研究。2.2 特发性高钙尿特发性高钙尿(idiopathic hypercalciuria,IH)是指排除各种继发因素后尿钙排泄增加而血钙正常的可导致特发性草酸钙结石的一种代谢异常。特发性高钙尿症患者的特征是24小时尿钙排泄量增高。其中,男性超过300mg(7.50mmol)/d,女性超过250mg(6.25mmol)/d,或者两性患者24小时尿钙(mg)与尿肌酐(g)比值超过140,儿童24小时尿钙超过4mg(0.1mmol)·kg-1(体重)·d-1。目前认为,大约一半以上的草酸钙结石患者伴随有特发性高钙尿症的存在,特发性高钙尿是特发性草酸钙结石形成的重要原因。特发性高钙尿症的病因与发病机制至今还不十分明确,一般认为不是单一机制所致,可能以某一机制为主,同时有其他机制参与,或是一系列复杂新陈代谢与内分泌调节障碍的结果。患者无论是肠道钙的吸收或者尿液钙的排泄都高于正常人。根据钙负荷试验,习惯上将IH分为二种类型:肠吸收型(aIH),即吸收性高钙尿症;肾漏型(rIH),即空腹高钙尿症。aIH是由于空肠粘膜的先天性缺陷导致肠道对钙的吸收增多,依赖或不依赖1,25(OH)2D3的作用过程,存在高1,25(OH)2D3 和低/正常PTH血症。rIH是由于肾小管对滤过钙重吸收障碍所致(肾漏钙),血清钙经肾脏大量地丢失引起循环钙的浓度下降,导致了继发性甲状旁腺功能亢进,刺激肾脏合成1,25(OH)2D3,随之出现骨钙释放和代偿性肠道钙的吸收增加,存在高PTH血症和高/正常1,25(OH)2D3 血症。但近年来研究发现纯aIH或纯rIH都是十分少见的,钙负荷后出现不同的分型只是同一种代谢紊乱的不同表现,而不是独立的发病机制,以上二种机制同时存在,而可能以某一种机制为主。以往认为特发性高钙尿症可能是常染色体显性遗传性疾病,但目前有人提出特发性高钙尿症具有多因素、多基因遗传特性。维生素D3受体(VDR)、细胞膜钙泵(Ca2+/Mg2+-ATP酶)、氯离子通道-5(CLCN-5蛋白)、钠-钙交换子(在肾脏远曲小管处调节钙重吸收功能较活跃)、钙敏感性受体(CaR)、1,2维生素D羟化酶、肾脏钠依赖型磷酸盐转运子等蛋白及其基因异常可能参与特发性高钙尿症的发病。2.3 特发性低枸橼酸尿枸橼酸是尿液草酸钙结晶生长的强有力的抑制剂,它能抑制尿液草酸钙结晶的生长和聚集。低枸橼酸尿是含钙肾结石的危险因素之一。低枸橼酸尿(尿枸橼酸分泌量<1.7mmol/d)在复发性结石患者中的发生率达32.7%。正常人血液中枸橼酸的浓度变异很大,平均为0.1mmol/L,每天经过尿液排泄的枸橼酸大约为3mmol/L。枸橼酸基本上可以自由地通过肾小球的基底膜被滤过而进入原尿中。近端肾小管对枸橼酸具有重吸收和分泌两个相反作用,而重吸收作用明显地大于分泌作用。目前还没有发现其他部位的肾小管具有转运枸橼酸的能力。除了肾小管上皮对原尿中的枸橼酸进行重吸收之外,肾小管周围的血管也对枸橼酸起重吸收的作用。被重吸收进入上述细胞内的枸橼酸随后被分解代谢。近曲小管管腔和管壁血管内的枸橼酸通过管壁基膜而进入管壁的上皮细胞内,这是一个浓度依赖性的过程。一个完全离析的枸橼酸分子与一个H+和三个带阳电荷的Na+一起形成复合物,该复合物携带着一个阳电荷,从细胞外转入细胞内。原尿中H+涉及枸橼酸转运的过程说明肾小管内枸橼酸的重吸收过程对原尿中pH值的变化极其敏感。由于近曲肾小管的泌H+作用,近曲小管原尿中的pH值从开始的7.4逐渐降至近曲小管末端的6.8。管腔内原尿的酸化有利于近曲小管对枸橼酸的重吸收。临床上能引起低枸橼酸尿症的原因很多,而酸中毒是导致低枸橼酸尿症最重要的原因。酸中毒时,肾小管对枸橼酸的重吸收增强,尿液中枸橼酸的排泄减少。临床上,糖尿病酸中毒、远曲肾小管性酸中毒和饥饿等情况下常常出现低枸橼酸尿症,其发生的机理都与尿液的pH值影响肾脏转运枸橼酸有关。事实上,细胞内酸中毒(而并非是指体循环所出现的酸中毒)所引起的尿液枸橼酸排泄减少,是临床上特发性低枸橼酸尿症(idiopathic hypocitraturia)的主要原因。尿镁排泄的减少使尿液中枸橼酸与镁形成可溶性的复合物减少,促进了近曲小管对枸橼酸的重吸收,亦使尿中枸橼酸浓度减少。此外,尿路感染时,尿液中细菌破坏尿中枸橼酸,同样会出现低枸橼酸尿症。研究发现维生素D受体(VDR)基因多态性与肾小管的枸橼酸转运相关。BsmI 和 TaqI VDR基因多态性与复发性草酸钙结石患者的特发性低枸橼酸尿有遗传相关性。分布于肾小管的碳酸盐转运子基因,调节肾小管对枸橼酸的重吸收和分泌,可能参与特发性低枸橼酸尿的形成。2.4 特发性高尿酸尿1969年,Smith等人发现特发性草酸钙结石患者血液的尿酸增高。随后,Coe等人对此作了大量的研究工作,证实高尿酸尿是草酸钙结石形成的重要因素之一。关于尿酸诱发草酸钙结石形成的机理,目前认为与尿酸诱导晶体的异质成核过程有关。当尿液的pH值小于5.5时,尿酸在含钠的尿液中形成尿酸钠,后者直接诱导尿酸异质成核,促进结晶形成。另外,尿酸一钠与尿液中抑制草酸钙结晶形成、生长和聚集有关的因子(如聚胺葡糖)结合起来,降低了抑制因子对尿液草酸钙结晶形成的抑制活性,从而促进草酸钙结晶的形成。目前已经发现,10%~24%的草酸钙结石患者伴有高尿酸尿症。此外,大约12%的结石成分含有草酸钙和尿酸盐。正常人24小时尿中尿酸排出量在3.6~4.75mmol以下,其中男性的正常值上限高于女性,如果2~3次尿液尿酸的排出量大于36mmol,即为高尿酸尿症。约13%的高尿酸尿症患者有家族史,并有种族遗传易感性,但具体致病基因的研究目前较少。2.5 成石抑制物缺乏泌尿系结石形成的过程较为复杂,简要过程如下:饱和→过饱和→成核→结晶生长→结晶聚集→结晶停留→结石形成。抑制或延迟其中任何一个环节都将有利于防止泌尿系结石的形成。正常尿液中的草酸钙浓度较其溶解度高4倍,而且尿液过饱和只有高于溶解度7到10倍时才会发生沉淀现象,这表明尿中结石抑制物发挥了作用。尿液中结石形成抑制蛋白减少及其受体下调参与了草酸钙结石的形成。最早人们发现的抑制物是尿中的多肽,接着人们又认识到其他一些低分子量天然物质表现出强大的抑制活性。1978年人们即认识到焦磷酸、枸橼酸、镁离子的抑制活性可占抑制磷酸钙沉降活性的77%,其中50%的抑制活性是由枸橼酸提供的。但更多研究发现大分子物质(分子量大于10Kda)对泌尿系结石形成的抑制作用可占总抑制作用的80%,人们逐渐认为大分子物质在抑制作用上功能更强。关于抑制物的具体作用机理尚不明晰。抑制物严格的说是能够被吸附在晶体表面,或是封闭晶体表面的生长点,或是能够改变晶体表面电荷与能量的分布,从而改变晶体生长的动力学过程,表现出对晶体生长和聚集的抑制作用。有些抑制物是钙离子的络合剂,与之结合形成可溶性络合物,使尿液的饱和度下降而表现出抑制作用。研究结果表明尿液中存在一组抑制物,为大分子、小分子及微量元素,分别作用于不同的尿石盐晶体和不同的矿化动力学过程。因此同一物质在不同的矿化动力学过程中作用可以不同。草酸钙结石患者尿中抑制物活性低下并不表明其尿液中缺乏所有的抑制物,可能仅缺乏其中的一种或几种。抑制物质根据分子量大小可分为以下两类:小分子抑制物(<10Kda)包括枸橼酸、磷酸、焦磷酸、磷酸枸橼酸、二磷酸盐、多聚磷酸盐、枸橼酸钾、酒石酸钾镁、微量元素、硫酸戊聚糖钠、花生四烯酸、N-乙酰甘露糖胶丙酮酸、聚-L天门冬氨酸、N-乙酰-β-D氨基葡萄糖酶等;大分子抑制物(>10Kda)包括葡萄糖胺聚糖类药物(软骨素、硫酸软骨素A、硫酸软骨素C、硫酸皮肤素、硫酸乙酰肝素、硫酸角质素、透明质酸、肝素)、肾钙素、尿酸结合蛋白、唾液酸、钙卫蛋白、泽泻、骨桥蛋白、凝血酶原及其片断、蛋白多糖核心蛋白、α-微球蛋白、白蛋白、富含醛酸蛋白、Lithostathin、RNA、肽抑制物、茯苓多糖、鱼油等。尿凝血酶原片段1、骨桥蛋白、肾钙素、bikunin蛋白、单核细胞趋化蛋白-1等蛋白及其基因异常可能参与特发性草酸钙结石成石基质或抑制物异常的发生。特发性草酸钙结石其他成石基质或抑制物如Tamm-Horsfall蛋白、α1微球蛋白、钙卫蛋白等及其基因研究正在深入。值得注意的是基因的多态性分析正越来越多地用于草酸钙结石的分子研究,如研究发现血管内皮生长因子(VEGF)基因和上皮细胞钙粘蛋白(CDH-1)基因多态性是草酸钙结石可靠的基因标志。3. 小结特发性草酸钙结石病是一个复杂的、多病因的疾病,是环境和遗传因素相互作用的结果,明确认可的危险因子包括高草酸尿、高钙尿、低枸橼酸尿、高尿酸尿及成石抑制物缺乏,可能负责这些危险因子作用的参与基因已被提出。其基因研究侧重于易感基因及主导基因的研究。本病为多基因病,单个易感基因是常见的,如果没有遗传到足够多的易感基因,即便某些人有高钙尿和高草酸尿,也不易发病,并且环境因素亦起着举足轻重的作用。高草酸尿、高钙尿和低枸橼酸尿这些与结石有关的因素也可见于无石者。随着对人类基因大范围的测序及对基因多态性的认识,彻底阐明这些易患基因及其基因序列的差异只是个时间问题,并可为后续的基因治疗研究打下基础。